Acórdão

PLANO DE SAÚDE ADMINISTRADO POR COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA E ÁREA DE ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA. CONTRATO DE ABRANGÊNCIA ESTADUAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, CONDUZIDO POR MÉDICO QUE NÃO INTEGRA A REDE DE COOPERADOS, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO. COBERTURA CONTRATUAL. INEXISTÊNCIA. 1. À luz da própria causa de pedir e do pedido formulado na inicial, como também admitido pela sucessão processual no presente recurso, fica límpido e incontroverso que houve opção pelo deslocamento do autor (domiciliado em Araxá), ora falecido, em ambulância para realização de cirurgia cardíaca no Município de São Paulo, em hospital de alto custo, com cirurgião unilateralmente escolhido (tido pelo autor e pelo Juízo de primeira instância como renomado mundialmente) para realização de cirurgia claramente eletiva - sem o caráter de urgência ou emergência exigido pela Lei de regência, que justificaria a intervenção estatal promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias, ainda assim com limitação legal à tabela do plano de saúde. 2. Por um lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Precedente. (AgInt no AREsp 1307957/MG, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 17/09/2018). Por outro lado, como segundo fundamento autônomo, o art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998 expressamente permite que o contrato estabeleça a área geográfica de abrangência. 3. Quanto à invocação do diploma consumerista pela parte recorrente e instâncias ordinárias, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 20/02/2020). O "ponto de partida do CDC é a afirmação do Princípio da Vulnerabilidade do Consumidor, mecanismo que visa a garantir igualdade formal-material aos sujeitos da relação jurídica de consumo, o que não quer dizer compactuar com exageros" (REsp 586.316/MG, Rel. Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em .17/04/2007, DJe 19/03/2009). 4. O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato. Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.629.969/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/6/2020, DJe de 3/8/2020.)