Acórdão

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DANOS MORAIS. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do TJDFT que reformou sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária de plano de saúde, visando à cobertura de procedimento cirúrgico para implante de lentes fácicas e correção a laser da córnea, indicado por médico assistente. 2. A sentença de primeiro grau determinou que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse o procedimento, sob pena de multa diária, e condenou-a ao pagamento de R$ 3.000,00 por danos morais, considerando abusiva a negativa de cobertura com base no rol da ANS. 3. O acórdão recorrido, por maioria, deu provimento ao recurso da operadora, julgando improcedentes os pedidos da autora, sob o fundamento de que o rol da ANS possui natureza taxativa e que a negativa de cobertura não enseja reparação por danos morais. II. Questão em discussão 4. Há duas questões em discussão: (I) saber se a negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, com base na ausência do procedimento no rol da ANS, é abusiva; e (II) saber se a negativa de cobertura enseja reparação por danos morais. III. Razões de decidir 5. O rol da ANS, embora seja em regra taxativo, admite cobertura de procedimentos não previstos, desde que atendidos critérios técnicos, como eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências e recomendação de órgãos técnicos de renome, conforme jurisprudência do STJ e nova redação da Lei 9.656/98. 6. A negativa de cobertura de procedimento médico necessário, indicado por profissional habilitado, viola os arts. 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, ao conferir interpretação desfavorável ao consumidor e desvirtuar a finalidade do contrato de assistência à saúde. 7. A recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde em autorizar tratamento médico necessário enseja reparação por danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e angústia do beneficiário, conforme precedentes do STJ. 8. No caso concreto, o procedimento indicado era necessário para o restabelecimento da saúde da autora, e a negativa de cobertura foi abusiva, justificando a condenação por danos morais no valor fixado pela instância ordinária. IV. Dispositivo 9. Recurso provido para restabelecer os termos da sentença de primeira instância. (REsp n. 1.967.744/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 29/10/2025.)