Acórdão

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE HEPÁTICO. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL. MATERIA AFETADA COM REPETITIVO. RETORNO À ORIGEM. . I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que manteve sentença condenando a operadora ao custeio de transplante hepático necessário ao tratamento de atresia das vias biliares, além de indenização por danos morais. 2. A decisão de primeiro grau reconheceu a abusividade da negativa de cobertura, mesmo diante da ausência do procedimento no rol da ANS, considerando a urgência e necessidade do tratamento prescrito por médico assistente. 3. O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo negou provimento ao recurso de apelação da operadora, reafirmando a abusividade da negativa de cobertura e a necessidade de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode negar cobertura para transplante hepático prescrito por médico assistente, sob a alegação de ausência do procedimento no rol da ANS e de realização em local não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. O rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite mitigação em casos excepcionais, conforme entendimento consolidado pela Segunda Seção do STJ nos EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP, desde que observados critérios como inexistência de substituto terapêutico eficaz e comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 6. No caso concreto, o transplante hepático foi considerado o único tratamento adequado e necessário para a patologia do paciente, sendo abusiva a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde. 7. A revisão do valor dos reembolsos, da credencialidade dos locais de realização do procedimento demandaria reexame de fatos e provas, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 05 e 07 do STJ. 8. A proteção ao consumidor, parte hipossuficiente na relação contratual, deve prevalecer, evitando-se exclusões de cobertura que coloquem o paciente em situação de vulnerabilidade. 9. A questão dos danos morais foi afetada como representativo de controvérsia pelo meio do tema 1365/STJ: (ProAfR no REsp n. 2.165.670/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJEN de 24/6/2025.). IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido em parte. Análise prejudicada dos danos morais. (REsp n. 1.936.388/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 20/10/2025, DJEN de 23/10/2025.)