Acórdão

RECURSO ESPECIAL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS. CRITÉRIOS LEGAIS E JURISPRUDENCIAIS. LEI 14.454/2022. NECESSIDADE DE ANÁLISE DOS CRITÉRIOS TÉCNICOS E DE REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. RECURSO PROVIDO PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça que manteve a obrigação de custear exame de Tomografia de Coerência Óptica Monocular, não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sob o fundamento de que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento prescrito pelo médico. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (I) saber se há negativa de prestação jurisdicional por omissão no enfrentamento do art. 10, § 4º, da Lei 9.656/98 e da taxatividade do rol da ANS; (II) saber se a ausência de previsão do exame no rol da ANS autoriza a negativa de cobertura pela operadora; (III) saber se é válida a cláusula contratual que restringe o tratamento indicado pelo médico assistente, com base na legislação setorial e no CDC. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, embora não seja taxativo em sentido absoluto após a Lei 14.454/2022, constitui a referência básica para a cobertura dos planos privados de assistência à saúde. 4. Admite-se a cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos técnicos objetivos inseridos no art. 10, § 13, da Lei 9.656/98, a saber: comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação pela CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. 5. A jurisprudência do STJ, firmada nos EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, reconhece a possibilidade de relativização da taxatividade do rol da ANS em hipóteses excepcionais, quando verificada a imprescindibilidade terapêutica mediante critérios técnicos. 6. O acórdão recorrido se pauta apenas no entendimento de que a limitação do tratamento não cabe à operadora, mas sim ao médico assistente, sem examinar os requisitos técnicos trazidos pela Lei 14.454/2022 e pela Segunda Seção do STJ, o que impede o deslinde da controvérsia pela Corte Superior. 7. O retorno dos autos à instância de origem é imperioso para que se proceda à análise fática e técnica do preenchimento das condicionantes legais e jurisprudenciais que autorizam a cobertura excepcional. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial provido para cassar o acórdão e determinar o retorno dos autos ao Tribunal de origem. (REsp n. 2.049.046/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 10/11/2025.)