Acórdão

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde administrado por entidade de autogestão contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco que manteve a condenação da recorrente ao custeio de procedimento cirúrgico de plastia valvar por via transeptal com implante de MitraClip, além de indenização por danos morais. 2. Fato relevante. A recorrente alegou que o procedimento não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), defendendo a natureza taxativa do rol e a inexistência de cobertura contratual. 3. Decisões anteriores. Sentença de primeiro grau julgou procedentes os pedidos, condenando a operadora ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais. O Tribunal de Justiça manteve a decisão, fundamentando-se na natureza exemplificativa do rol da ANS e na abusividade da negativa de cobertura. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há três questões em discussão: (i) saber se o Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão; (ii) determinar se o rol de procedimentos da ANS possui natureza taxativa ou exemplificativa; e (iii) verificar se a negativa de cobertura configura ato ilícito passível de indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidade de autogestão está em consonância com a Súmula nº 608 do STJ. 6. O rol de procedimentos da ANS possui natureza exemplificativa, sendo insuficiente para justificar a negativa de cobertura de tratamentos essenciais à saúde e à vida do beneficiário. 7. A negativa de cobertura de procedimento essencial, como o implante de MitraClip, configura conduta abusiva e ilegítima, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde. 8. A revisão das conclusões das instâncias ordinárias sobre a abusividade da negativa e a configuração do dano moral demandaria reexame de matéria fático-probatória, vedado em sede de recurso especial, conforme as Súmulas nº 5 e 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO 9. Resultado do Julgamento: Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.085.734/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 3/11/2025, DJEN de 6/11/2025.)