Acórdão

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSPLANTE PULMONAR NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA DE SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO E AUSÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO. COBERTURA DEVIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu do agravo e deu provimento ao recurso especial, restabelecendo sentença de primeiro grau que determinou a cobertura de transplante pulmonar para tratamento de fibrose pulmonar idiopática, mesmo não previsto no rol da ANS. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode recusar a cobertura de transplante pulmonar prescrito como único tratamento eficaz para doença grave, com base na ausência de previsão no rol da ANS. III. Razões de decidir 3. O rol de procedimentos e eventos da ANS, embora em regra taxativo, admite mitigação em hipóteses excepcionais, conforme entendimento consolidado do STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP), especialmente quando: (i) inexistir substituto terapêutico no rol; (ii) houver comprovação da eficácia do tratamento; e (iii) o procedimento for recomendado por médico assistente. 4. A existência de protocolo público (SUS) para realização do transplante não exclui o dever da operadora de plano de saúde de assegurar a cobertura, desde que atendidos os critérios legais e regulatórios, e desde que o paciente esteja incluído em fila única do Sistema Nacional de Transplantes, conforme regulamentação do Ministério da Saúde (Decreto nº 9.175/2017 e Portaria GM/MS nº 04/2017). 5. A jurisprudência do STJ afasta a exclusividade do SUS para transplantes, reconhecendo a obrigatoriedade de custeio por plano de saúde quando presente situação clínica urgente e comprovada, conforme precedentes REsp 1.930.601/RS e REsp 2.178.776/RJ. 6. No caso concreto, restou demonstrada a necessidade do transplante pulmonar como único meio terapêutico eficaz, a recomendação médica expressa, a inclusão do paciente em lista única de espera e a ausência de substituto terapêutico, o que preenche os requisitos para a mitigação da taxatividade do rol da ANS. IV. Dispositivo 7. Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.847.875/RS, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 16/3/2026, DJEN de 19/3/2026.)