Acórdão

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA E TERAPIAS CORRELATAS. ROL DA ANS. PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso especial. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde pode limitar o número de sessões e excluir terapias como musicoterapia e psicomotricidade no tratamento multidisciplinar pelo método ABA de beneficiário com transtorno do espectro autista, à luz do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS e da jurisprudência do STJ sobre TEA e método ABA. 3. Outra questão em discussão consiste em saber se é possível o exame, em recurso especial, da tese relativa ao reembolso das despesas com tratamento realizado fora da rede credenciada, diante da ausência de prequestionamento específico nas instâncias ordinárias e da não indicação, pela agravante, dos dispositivos legais tidos por violados. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ, especialmente em embargos de divergência em recurso especial, consolidou que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, em regra, taxativo, mas admite, em hipóteses excepcionais e restritas, a superação de suas limitações, mediante demonstração, com base em critério técnico e prova nos autos, da efetiva necessidade do tratamento e da inexistência de substituto terapêutico eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. 5. No mesmo precedente paradigmático, a Segunda Seção assentou que, para o tratamento de transtorno do espectro autista, não há mais limitação de sessões no rol da ANS para psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, reconhecendo-se a cobertura obrigatória das psicoterapias realizadas pelo método ABA, dentro das sessões de psicoterapia e demais terapias contempladas. 6. A Corte de origem, com fundamento em literatura médica e em critérios técnicos, reconheceu a necessidade de tratamento especializado e multidisciplinar para TEA, destacando que métodos como ABA, TEACCH, PECS, musicoterapia, arteterapia e equoterapia não configuram terapias alternativas, mas abordagens específicas que promovem melhor desenvolvimento e qualidade de vida ao paciente, não sendo suficiente o mero fornecimento de profissionais sem formação e experiência específicas em autismo. 7. A Quarta Turma do STJ, em precedentes recentes, afirmou expressamente ser devida a cobertura de tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, para TEA, admitindo que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS, além de reconhecer a adequação do método ABA em relatório da Conitec, o que reforça que a determinação de cobertura pelo acórdão recorrido está em harmonia com a jurisprudência desta Corte, incidindo a Súmula 83/STJ. 8. A jurisprudência da Quarta Turma firmou ainda que a musicoterapia possui cobertura obrigatória pelos planos de saúde no tratamento do TEA, por ser reconhecida como método terapêutico eficaz, incluída no rol da ANS e respaldada por legislação específica, o que afasta a tese da agravante de que se trate de terapia sem cobertura obrigatória. 9. A discussão sobre a adequação e necessidade das terapias deferidas (método ABA, musicoterapia e demais abordagens) foi decidida pelo Tribunal de origem com base em prova técnica e em análise do quadro clínico do beneficiário, de modo que a pretensão de revisar tais conclusões demandaria reexame de provas e de cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial pelas Súmulas 7 e 5/STJ. 10. Quanto ao reembolso de despesas com tratamento fora da rede credenciada, a matéria não foi apreciada pelo acórdão recorrido, nem mesmo após o julgamento de embargos de declaração, inexistindo, portanto, o indispensável prequestionamento da tese jurídica, o que atrai a incidência da Súmula 211/STJ e impede o conhecimento da questão em sede de recurso especial. 11. A admissão do prequestionamento implícito ou ficto exige que a tese jurídica tenha sido efetivamente debatida na instância ordinária e, no caso de alegação de omissão, que haja indicação de violação ao art. 1.022 do CPC/2015, o que não ocorreu na espécie, inviabilizando a superação do óbice da ausência de prequestionamento. 12. Verifica-se, ademais, que a agravante não indicou, de forma clara e específica, os dispositivos legais tidos por violados quanto ao tema do reembolso, limitando-se a alegações genéricas, o que configura deficiência de fundamentação e enseja a aplicação da Súmula 284/STF, obstando o conhecimento da insurgência nessa parte. 13. Diante desses óbices processuais e da consonância do acórdão recorrido com a orientação desta Corte quanto à cobertura multidisciplinar para TEA e ao tratamento pelo método ABA e terapias correlatas, mantém-se integralmente a decisão monocrática que negara provimento ao recurso especial. IV. Dispositivo 14. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido, mantida a decisão monocrática que negara provimento ao recurso especial e preservado o acórdão que determinou a cobertura do tratamento multidisciplinar para TEA, pelo método ABA e terapias correlatas, sem limitação de sessões, observados os parâmetros fixados pelo Tribunal de origem. (AgInt no REsp n. 2.048.051/SP, relator Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 28/4/2026.)