Acórdão

DIREITO PRIVADO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FISIOTERAPIA MÉTODO PEDIASUIT. DEVER DE COBERTURA À LUZ DO ROL DA ANS E DA NÃO EXPERIMENTALIDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, proferido em apelação cível, que manteve a improcedência do pedido de cobertura de terapia fisioterápica pelo método PediaSuit.2. A controvérsia trata de ação de obrigação de fazer visando ao fornecimento e custeio, pelo plano de saúde, de tratamento fisioterápico pelo método PediaSuit prescrito pelo médico assistente.3. Na sentença, o Juízo de primeiro grau julgou improcedente a ação, condenou ao pagamento de custas e despesas processuais e fixou honorários em 10% sobre o valor da causa, com exigibilidade suspensa pela gratuidade da justiça.4. A Corte de origem confirmou a sentença e majorou os honorários sucumbenciais.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 5. Há três questões em discussão: (i) saber se a operadora pode recusar a forma de tratamento para moléstia coberta, em face dos arts. 10, § 13, I e II, e 35, da Lei n. 9.656/1998; (ii) saber se a negativa de cobertura viola os arts. 6º, III, 47, 48, 51, IV, e 54, do CDC; e (iii) saber se há divergência jurisprudencial quanto à cobertura da terapia pelo método PediaSuit quando há indicação médica e adequação terapêutica.III. RAZÕES DE DECIDIR 6. A Segunda Seção do STJ firmou que a terapia pelos métodos Therasuit/Pediasuit, quando prescrita, deve ser coberta, por ser técnica utilizada em sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem diretrizes e por não ser experimental à luz do art. 17, parágrafo único, I, da Resolução n. 465/2021, do reconhecimento pelos conselhos profissionais e do registro na Anvisa. A partir desses parâmetros, o acórdão recorrido divergiu da orientação consolidada, impondo a reforma para assegurar a cobertura.IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Recurso especial conhecido e provido.Tese de julgamento: "1. A orientação do STJ é de que é devida a cobertura/custeio da terapia pelo método PediaSuit, por se tratar de técnica empregada em sessões de fisioterapia e/ou terapia ocupacional previstas no rol da ANS e por não ser experimental, conforme o art. 17, parágrafo único, I, da Resolução n. 465/2021 e os reconhecimentos técnicos aplicáveis, devendo ser reformado o acórdão re corrido".Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 13, I e II, I, e art. 35; CPC, art. 98, § 3º;CDC, arts. 6º, III, 47, 48, 51, IV e 54; Resolução n. 465/2021, art. 17, parágrafo único, I.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.108.440/GO, julgados em 3/4/2025; STJ, REsp n. 2.125.696/SP, julgados em 3/4/2025; STJ, AgInt no REsp n. 1.998.817/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 25/8/2025;STJ, EDcl no AgInt no REsp n. 2.132.196/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgados em 18/8/2025; STJ, REsp n. 2.100.768/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025; STJ, REsp n. 1.988.814/RN, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 1/12/2025.