Acórdão

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MASTECTOMIA BILATERAL. FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. ROL DA ANS. TRANSEXUALISMO. INCONGRUÊNCIA DE GÊNERO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. 1. Hipótese em que o Tribunal a quo concluiu que os documentos juntados aos autos comprovam que o procedimento cirúrgico em espeque não tem cunho meramente estético e que se encontra abarcado pelo contrato em sua cláusula 4.4.3.1. 2. Considerando a fundamentação do acórdão recorrido, os argumentos relativos às limitações contratadas e o eventual caráter estético da cirurgia somente poderiam ter sua procedência verificada mediante o necessário reexame da matéria fática-probatória e interpretação das cláusulas contratuais, procedimentos vedados a esta Corte, em razão dos óbices das Súmulas 5 e 7/STJ. 3. Segundo a jurisprudência do STJ, "tratando-se de procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, que não se enquadram nas exceções do art. 10 da Lei 9.656/1998, que são reconhecidos pelo CFM e foram incorporados ao SUS para a mesma indicação clínica (CID 10 F640 - transexualismo, atual CID 11 HA60 - incongruência de gênero), e que estão listados no rol da ANS sem diretrizes de utilização, encontram-se satisfeitos os pressupostos que impõem à operadora do plano de saúde a obrigação de sua cobertura, conforme preconizado no projeto terapêutico singular norteado por protocolos e diretrizes vigentes para o processo transexualizador" (REsp n. 2.097.812/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/11/2023, DJe de 23/11/2023). Recurso especial conhecido em parte e improvido. (REsp n. 1.875.862/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.)