Acórdão

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. FOTOBIOMODULAÇÃO (LUMITHERA VALEDA). NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. LEI N. 14.454/2022. NECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME : 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que manteve sentença de procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de reembolso, determinando o custeio do tratamento de fotobiomodulação (Lumithera Valeda) a segurado diagnosticado com degeneração macular relacionada à idade. O Tribunal de origem entendeu que, havendo prescrição médica expressa e inexistindo comprovação de tratamento eficaz substitutivo pela operadora, não se sustenta a negativa de cobertura, considerando-se a natureza exemplificativa do rol da ANS, nos termos da Lei n. 14.454/2022. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em verificar se é legítima a recusa de cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, sob fundamento de ausência do procedimento no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O STJ firmou entendimento, em sede de recurso repetitivo, de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo-se, contudo, mitigação em hipóteses excepcionais, quando demonstrada a indicação médica, inexistência de tratamento eficaz já incorporado e comprovação de eficácia do procedimento (EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022). 5. A Lei n. 14.454/2022 positivou esse entendimento, reconhecendo a natureza exemplificativa do rol da ANS e estabelecendo critérios para custeio de procedimentos não previstos. 6. O Tribunal de origem, com base nas provas dos autos, concluiu pela imprescindibilidade do tratamento indicado, ressaltando a ausência de demonstração, pela operadora, de alternativa terapêutica igualmente eficaz, decisão que se coaduna com a jurisprudência desta Corte (AgInt no REsp n. 2.140.939/SP, relator Ministro Humberto Martins, DJe de 9/10/2024). 7. A pretensão recursal exige o reexame do conjunto probatório e das cláusulas contratuais, providência vedada em recurso especial, a teor das Súmulas 5 e 7 do STJ. 8. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência desta Corte, incidindo, ainda, o óbice da Súmula 83/STJ (AgInt no REsp n. 2.107.484/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 5/6/2024). IV. DISPOSITIVO 9. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.226.635/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 22/9/2025, DJEN de 25/9/2025.)