Acórdão

DIREITO DO CONSUMIDOR. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO HUMIRA AC 40 MG (ADALIMUMABE). USO DOMICILIAR X USO AMBULATORIAL. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. I. CASO EM EXAME 1. Embargos de declaração opostos por beneficiária de plano de saúde contra acórdão da Terceira Turma que havia dado provimento ao recurso especial interposto por operadora para excluir a obrigação de fornecer o medicamento Humira Ac 40 mg (Adalimumabe) para tratamento de síndrome do arco aórtico (arterite de Takayasu), sob o argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar cuja exclusão de cobertura é lícita. 2. A embargante sustenta erro de premissa fática no acórdão embargado, ao qualificar o uso do medicamento como domiciliar, alegando existir prova nos autos de que a administração ocorre em regime ambulatorial, sob supervisão profissional, circunstância decisiva para o resultado do julgamento. A embargada, por sua vez, defende a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar e afirma que a administração do fármaco se dá em ambiente domiciliar. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. Há quatro questões em discussão: (i) saber se há erro material/erro de premissa fática relevante na qualificação do medicamento Humira Ac 40 mg como de uso domiciliar, apto a ser sanado em embargos de declaração, com efeitos modificativos; (ii) saber se, à luz do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, a medicação injetável administrada sob supervisão profissional se enquadra como tratamento domiciliar ou como uso ambulatorial/medicação assistida, para efeito de cobertura obrigatória; (iii) saber se, demonstrada pelas instâncias ordinárias a imprescindibilidade do medicamento para o tratamento da beneficiária, a manutenção da cobertura encontra respaldo na jurisprudência desta Corte, de modo a atrair o óbice da Súmula 83/STJ ao recurso especial da operadora; e (iv) saber se a verificação da eficácia e da adequação do tratamento, assim como da imprescindibilidade do medicamento, demanda reexame de matéria fática, vedado pela Súmula 7/STJ, com reflexos no conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. O medicamento para tratamento domiciliar, referido no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, é aquele prescrito para aquisição em farmácias de acesso ao público, para autoadministração em ambiente externo à unidade de saúde, sem necessidade de intervenção ou supervisão direta de profissional habilitado e sem finalidade de substituir tratamento ambulatorial ou hospitalar. 5. A medicação intravenosa ou injetável que exija supervisão direta de profissional de saúde não se enquadra como tratamento domiciliar, configurando uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida, hipótese que não se sujeita à exclusão de cobertura de que trata o art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 6. A Lei n. 9.656/1998 estabelece, como regra, a exclusão de cobertura dos medicamentos de uso domiciliar, mas prevê exceções legais, e que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, por interpretação sistemática e teleológica, acrescentou, como cobertura obrigatória, os medicamentos para tratamento domiciliar que requerem administração assistida, isto é, com intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado. 7. No caso concreto, as instâncias ordinárias reconheceram a imprescindibilidade do medicamento Humira Ac 40 mg para o tratamento da beneficiária do plano de saúde, circunstância não impugnada e que, somada ao regime de administração que demanda supervisão profissional, justifica a manutenção da cobertura do tratamento indicado à embargante. 8. A análise da eficácia de um tratamento médico e da necessidade da terapêutica prescrita constitui matéria fática, cuja apreciação se esgota nas instâncias ordinárias, sendo vedado o reexame do conjunto fático-probatório em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 9. O acórdão do Tribunal de origem, ao manter a obrigação de custeio do medicamento em razão da sua imprescindibilidade e da natureza ambulatorial/assistida da administração, está em consonância com a jurisprudência desta Corte sobre cobertura de medicamentos injetáveis e de uso não domiciliar stricto sensu, incidindo, portanto, o óbice da Súmula 83/STJ ao conhecimento do recurso especial da operadora. 10. Reconhecida a existência de erro de premissa fática relevante no acórdão embargado, quanto à natureza do tratamento (domiciliar versus ambulatorial), o que autoriza o acolhimento dos embargos de declaração, com efeitos modificativos, para ajustar a conclusão à moldura fática fixada pelas instâncias ordinárias e à jurisprudência consolidada. 11. Em consequência, o recurso especial interposto pela operadora deixa de ser conhecido, por incidirem os óbices das Súmulas 7 e 83/STJ, procedendo-se, ainda, à majoração dos honorários sucumbenciais em desfavor da recorrente, ora embargada, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. IV. DISPOSITIVO Embargos de declaração acolhidos, com efeitos modificativos, para não conhecer do recurso especial interposto pela operadora de plano de saúde, mantendo-se a obrigação de fornecimento do medicamento Humira Ac 40 mg e majorando-se os honorários advocatícios em 10% sobre o valor arbitrado na origem. (EDcl no REsp n. 2.162.560/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 22/4/2026, DJEN de 27/4/2026.)