Acórdão

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TÉCNICA MITRACLIP. ROL DA ANS. DANO MORAL. SÚMULAS 7 E 83/STJ. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL AFASTADA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. I. Caso em exame 1. O recurso. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde em autogestão contra decisão monocrática que negara provimento a recurso especial voltado a reformar acórdão do Tribunal de Justiça local, o qual, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, manteve a condenação à cobertura de tratamento percutâneo com técnica MitraClip para paciente com insuficiência mitral acentuada, bem como ao pagamento de indenização por dano moral. 2. Fato relevante. O Tribunal de origem reconheceu a obrigatoriedade de custeio do procedimento de troca valvar mitral pela técnica MitraClip, ainda que não incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, com fundamento no art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998, na existência de evidência científica de eficácia, em parecer técnico e em aprovação pela FDA e pela Anvisa, reputando abusiva a negativa de cobertura, em razão da gravidade do quadro clínico e da urgência do tratamento. 3. As decisões anteriores. Nos embargos de declaração, o Tribunal de origem afastou alegada omissão quanto à ausência de recomendação da CONITEC, à aprovação da FDA e aos danos morais, bem como rechaçou inovação recursal. No recurso especial, a operadora alegou violação ao art. 1.022, II, do CPC, ao art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 e aos arts. 186 e 188, I, do Código Civil, sustentando inexistência dos requisitos de cobertura extra rol, existência de alternativa terapêutica contida no rol da ANS, ausência de ato ilícito e de dano moral ou, subsidiariamente, necessidade de redução do quantum. A decisão monocrática do STJ negou provimento ao recurso especial, por ausência de negativa de prestação jurisdicional e pela incidência dos óbices das Súmulas 7/STJ e 283/STF, mantendo a condenação por danos morais e o valor arbitrado. O agravo interno insiste na nulidade por negativa de prestação jurisdicional, no afastamento da Súmula 7/STJ quanto à aplicação do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 e na inexistência ou redução do dano moral. II. Questão em discussão 4. A questão em discussão consiste em (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional, por omissão do Tribunal de origem quanto à ausência de recomendação da CONITEC, à adequação da aprovação da FDA e à configuração dos danos morais; (ii) saber se é possível, em recurso especial, afastar o óbice da Súmula 7/STJ para reexaminar o enquadramento do caso nos requisitos do art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998 e do regime do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, à luz da legislação de planos de saúde e dos precedentes sobre a taxatividade mitigada do rol; e (iii) saber se a negativa de cobertura, em contexto de urgência, configura dano moral indenizável e se o quantum fixado pelas instâncias ordinárias pode ser revisto na via especial. III. Razões de decidir 5. Afasta-se a alegada violação ao art. 1.022, II, do CPC porque o Tribunal de origem enfrentou, de forma ampla e fundamentada, todas as questões relevantes ao deslinde da controvérsia, inclusive a eficácia e indicação da técnica MitraClip, a aprovação pela FDA e as evidências científicas, bem como a configuração dos danos morais, inexistindo omissão, contradição ou obscuridade, ainda que o resultado tenha sido contrário à pretensão da agravante. 6. Reconhece-se que o acórdão estadual fixou, com base no conjunto fático-probatório, o cumprimento dos requisitos dos incisos I e II do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 (eficácia comprovada à luz da medicina baseada em evidências e recomendação por órgão técnico de renome internacional), com suporte em estudos clínicos (EVEREST I e II, COAPT), parecer do Conselho Federal de Medicina, aprovação pela FDA e liberação pela Anvisa, além de parecer técnico da própria operadora, de modo que a pretensão de rediscutir a presença desses requisitos demanda reexame de provas, vedado pela Súmula 7/STJ. 7. Assenta-se que a discussão sobre a adequação da conclusão do Tribunal de origem quanto à necessidade e pertinência do tratamento, à inexistência de desequilíbrio contratual relevante e à abusividade da negativa de cobertura, em face da gravidade do quadro clínico, da urgência do procedimento e da disciplina do rol da ANS (inclusive após a Lei 14.307/2022), também implica revolvimento da moldura fática firmada, o que atrai a incidência dos óbices das Súmulas 7/STJ e 5/STJ, bem como impede o acolhimento da tese de inexistência de ato ilícito. 8. Mantém-se a condenação por danos morais porque, em hipóteses de urgência e emergência, a recusa indevida ou injustificada de cobertura de procedimento necessário, apta a colocar em risco a vida ou a integridade do beneficiário, supera o mero inadimplemento contratual e acarreta agravamento do sofrimento psíquico e da angústia do paciente, conforme jurisprudência consolidada do STJ, incidindo a Súmula 83/STJ. 9. Inviabiliza-se, em recurso especial, a revisão do valor fixado a título de danos morais, pois o montante arbitrado (R$ 5.000,00) não se mostra irrisório nem exorbitante em face das circunstâncias do caso concreto, de modo que a pretensão de redução ou majoração do quantum demandaria reexame do acervo fático-probatório, o que é obstado pela Súmula 7/STJ. IV. Dispositivo 10. Resultado do Julgamento: Agravo interno desprovido, com manutenção integral da decisão monocrática que negara provimento ao recurso especial. (AgInt no REsp n. 2.239.229/DF, relator Ministro Luís Carlos Gambogi (Desembargador Convocado do TJMG), Quarta Turma, julgado em 4/5/2026, DJEN de 8/5/2026.)