Acórdão

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO TAVI. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. DANO MORAL. ÓBICES SUMULARES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.I. Caso em exame1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, proposta por beneficiária de plano de saúde.2. Beneficiária portadora de estenose aórtica grave, com doença coberta contratualmente, teve indicado procedimento cirúrgico de implante de prótese valvar aórtica pelo método TAVI, à época não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. A operadora recusou o custeio sob fundamento de ausência de previsão no rol e de observância às diretrizes de utilização, apesar de laudo médico e prova pericial atestarem a necessidade, adequação, urgência, eficácia e segurança do procedimento, posteriormente incorporado ao rol da ANS.3. O Tribunal de origem manteve a sentença que condenou a operadora a custear o procedimento TAVI e a indenizar dano moral, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura, a taxatividade mitigada do rol da ANS e a existência de situação de urgência. O recurso especial da operadora, fundado nas alíneas "a" e "c" do art. 105, III, da CF/1988, foi monocraticamente desprovido, em razão da incidência das Súmulas 7 e 83/STJ e da Súmula 283/STF, decisão ora impugnada por agravo interno.II. Questão em discussão4. A questão em discussão consiste em saber se: (i) é possível, em recurso especial, afastar o entendimento do Tribunal de origem que, com base no conjunto fático-probatório, reconheceu o preenchimento dos requisitos autorizadores da mitigação do rol da ANS para determinar o custeio do procedimento TAVI, à época não listado, à luz da jurisprudência da Segunda Seção e da legislação superveniente sobre a taxatividade mitigada; e (ii) a recusa de cobertura do procedimento cirúrgico urgente, prescrito como adequado e essencial ao tratamento de grave cardiopatia coberta pelo contrato, configura dano moral indenizável, bem como se o recurso especial poderia ser conhecido diante da ausência de impugnação específica de fundamento autônomo do acórdão recorrido.III. Razões de decidir5. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui natureza de taxatividade mitigada, admitindo-se, em caráter excepcional, a cobertura de procedimento não listado, desde que atendidos critérios técnicos como inexistência de substituto terapêutico eficaz, comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências, recomendação de órgãos técnicos e ausência de indeferimento expresso de incorporação pela ANS, entendimento consolidado pela Segunda Seção nos EREsp n. 1.886.929/SP, 1.889.704/SP e posteriormente reafirmado pelo legislador.6. O Tribunal de origem, soberano na análise do acervo fático-probatório, consignou expressamente a necessidade premente, a adequação e a indispensabilidade do TAVI ao tratamento da grave cardiopatia, com respaldo em laudo pericial e na indicação por equipe especializada, bem como a comprovação de eficácia e segurança do procedimento, corroborada pela sua posterior inclusão no rol da ANS, circunstâncias que evidenciam o preenchimento dos requisitos para flexibilização do rol e alinham o acórdão à jurisprudência desta Corte (incidência da Súmula 83/STJ).7. A pretensão de revisar a conclusão da Corte local quanto à urgência, à essencialidade do procedimento e à presença dos pressupostos técnicos para mitigação do rol demandaria reexame de fatos e provas, providência vedada em recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ, o que impede o acolhimento da tese da agravante de que a controvérsia seria exclusivamente jurídica.8. Além disso, a parte recorrente deixou de impugnar fundamento autônomo do acórdão recorrido, referente ao reconhecimento de que o procedimento indicado era essencial à preservação da vida e da saúde da paciente, segundo a técnica médica, circunstância suficiente para manter a condenação, atraindo o óbice da Súmula 283/STF quanto ao conhecimento do recurso especial.9. No que concerne ao dano moral, a Corte local afirmou que a recusa injustificada de cobertura de cirurgia cardíaca urgente, prescrita para tratamento de grave cardiopatia, afetou atributos da personalidade da beneficiária e agravou sua situação de fragilidade física e emocional, o que configura dano moral indenizável, em consonância com a orientação do STJ de que a negativa de cobertura em hipóteses de urgência ou emergência transcende o mero inadimplemento contratual.10. A revisão da conclusão do Tribunal de origem acerca da existência de situação de urgência e da repercussão da negativa de cobertura sobre a dignidade da beneficiária igualmente exigiria revolvimento do contexto probatório, o que é obstado pela Súmula 7/STJ, não se verificando, assim, possibilidade de afastar a condenação por dano moral na via eleita.11. Mantidos os óbices sumulares e a consonância do acórdão recorrido com a jurisprudência desta Corte quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS, à abusividade da negativa de custeio do TAVI e à configuração de dano moral em hipóteses de recusa injustificada de tratamento urgente, o agravo interno não apresenta argumentos capazes de infirmar a decisão monocrática que negara provimento ao recurso especial.IV. Dispositivo12. Resultado do Julgamento: Negado provimento ao agravo interno, mantendo-se a decisão monocrática que conheceu do agravo para negar provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde.