Acórdão

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto por cooperativa de trabalho médico contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais em apelação cível nos autos de ação de ressarcimento de despesas médicas. 2. O acórdão recorrido condenou o plano de saúde ao reembolso das despesas referentes a procedimento realizado em hospital não credenciado, nos limites do contrato, apesar da ausência de comprovação de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada. II. Questão em discussão 3. A questão em discussão consiste em saber se é possível o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, na ausência de comprovação de urgência ou emergência e da impossibilidade de utilização dos serviços da rede credenciada. III. Razões de decidir 4. A jurisprudência do STJ estabelece que o reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada somente é admitido em casos excepcionais, como de urgência ou emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 5. O acórdão recorrido diverge da orientação do STJ ao permitir o reembolso sem comprovação das condições excepcionais exigidas, sendo necessário reformar a decisão para afastar a obrigatoriedade de reembolso. IV. Dispositivo e tese 6. Recurso provido para afastar a obrigatoriedade de custeio de procedimento realizado fora da rede credenciada. Tese de julgamento: "O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em casos de urgência ou emergência, de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou de impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora". Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 1.934.900/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022. (AgInt no AREsp n. 2.573.271/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 12/5/2025, DJEN de 15/5/2025.)