Acórdão

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. DECISÃO RECORRIDA ALTERADA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE SERVIÇO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão que deu provimento ao recurso especial da operadora de plano de saúde para reformar acórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas de tratamento realizado fora da rede credenciada. O beneficiário, recém-nascido com cardiopatia congênita grave, necessitava de procedimento cirúrgico de urgência, mas o hospital credenciado não possuía estrutura adequada nem equipe médica disponível no período necessário. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se, diante da urgência do procedimento e da impossibilidade de atendimento na rede credenciada, a operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas médicas realizadas em hospital não credenciado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) se aplica aos contratos de plano de saúde, assegurando a interpretação mais favorável ao consumidor em caso de dúvida sobre as cláusulas contratuais. 4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, em situações excepcionais de urgência e emergência, aliadas à ausência de estrutura adequada na rede credenciada, o reembolso integral das despesas médicas é devido. 5. No caso concreto, o Tribunal de origem constatou que o hospital credenciado não realizava cirurgias cardíacas pediátricas no período necessário, inviabilizando o atendimento ao beneficiário dentro da rede contratada. 6. A Lei nº 9.656/98, ao disciplinar a assistência à saúde suplementar, determina que o reembolso deve ser condizente com os valores pagos pelo beneficiário, não se limitando aos valores previstos em tabelas da operadora, quando a rede credenciada não oferece o tratamento necessário. 7. Diante da comprovada urgência e da impossibilidade de atendimento pelo hospital credenciado, impõe-se a manutenção do reembolso integral das despesas médicas. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial, restabelecendo o acórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas. (AgInt no REsp n. 2.010.604/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025.)