Acórdão

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COM CAPACIDADE TÉCNICA. POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO COM BASE NA TEBELA DO PANO DE SAÚDE CONTRATADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento a recurso especial para julgar improcedentes os pedidos iniciais de reembolso de despesas médicas em hospital não credenciado. O recorrido pleiteava a restituição dos valores despendidos com procedimento cirúrgico realizado em hospital particular, sob a alegação de urgência e cobertura contratual. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se há direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas em hospital não credenciado, diante da existência de rede conveniada com capacidade técnica para o atendimento; e (ii) estabelecer se o reembolso deve ser limitado aos valores previstos na tabela do plano de saúde contratado. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato firmado entre as partes prevê a utilização da rede credenciada para cobertura dos procedimentos médicos, não havendo obrigatoriedade de custeio de despesas em hospital particular escolhido livremente pelo beneficiário. 4. "Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada." (REsp n. 1.575.764/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/5/2019, DJe de 30/5/2019.) 5. No caso concreto, restou comprovado que havia hospital credenciado apto a realizar o procedimento e que o autor estava sendo tratado na rede conveniada, de modo que a opção por hospital particular decorreu de escolha pessoal, não afastando a obrigação de reembolso por parte da operadora. 6. O reembolso de despesas médicas, quando devido, deve observar os limites estabelecidos contratualmente, conforme jurisprudência consolidada do STJ, visando preservar o equilíbrio atuarial do plano de saúde e a boa-fé contratual. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo interno provido para restabelecer o acórdão recorrido. (AgInt no AREsp n. 2.522.091/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 28/4/2025, DJEN de 5/5/2025.)