Acórdão

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE EXAME ONCOLÓGICO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.I. CASO EM EXAME1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo, em ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada e indenização por danos morais.2. A controvérsia envolve a negativa de cobertura de exame PET/CT oncológico e de prótese testicular, com pedido de compensação por danos morais.3. O Juízo de primeiro grau obrigou a cobertura do PET/CT e da prótese e afastou os danos morais.4. A Corte de origem manteve o dever de cobertura do PET/CT e o custeio da prótese e reconheceu danos morais de R$ 10.000,00, elevando os honorários para 12%.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO5. Há seis questões em discussão: (i) saber se a amplitude da cobertura é limitada pelas Diretrizes de Utilização da ANS, com violação dos arts. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 e 1º e 4º, III, da Lei n. 9.961/2000; (ii) saber se houve interpretação contratual contrária ao equilíbrio atuarial e abusividade em cláusulas limitativas, com violação dos arts. 47 e 51, IV, do CDC; (iii) saber se ocorreu ofensa à boa-fé objetiva, com violação do art. 422 do CC; (iv) saber se a negativa configurou exercício regular de direito, afastando ato ilícito, responsabilidade civil e dano moral, com violação dos arts. 186, 188, I, e 927 do CC; (v) saber se o quantum dos danos morais deve ser reduzido, com violação do art. 944 do CC; e (vi) saber se houve ofensa ao art. 5º, XXXIX, da CF.III. RAZÕES DE DECIDIR6. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ porque o acórdão recorrido está em conformidade com a jurisprudência desta Corte quanto ao dever de cobertura de exames e procedimentos no tratamento oncológico, sendo desinfluente a natureza do rol da ANS nesses casos.7. Incide a Súmula n. 5 do STJ porque a pretensão de afastar a conclusão sobre a abusividade da negativa demanda interpretação de cláusulas contratuais.8. Aplica-se a Súmula n. 7 do STJ porque a revisão das premissas peculiares do caso concreto analisadas pelo Tribunal de origem para condenar a indenizar por danos morais exigiria reexame do acervo fático-probatório, inclusive para redimensionar o quantum dos danos morais.9. O acórdão recorrido está alinhado ao Tema n. 1.365 do STJ, segundo o qual a recusa indevida não gera dano moral in re ipsa, exigindo elementos adicionais, presentes na espécie, sendo caso de aplicação da Súmula n. 83 do STJ.10. O recurso especial não comporta exame de atos normativos secundários da ANS (DUT/RN), por se tratar de matéria estranha ao âmbito de interpretação de lei federal.11. Do art. 5º, XXXIX, da CF não se pode conhecer, por escapar da competência desta Corte.IV. DISPOSITIVO E TESE12. Recurso especial não conhecido.Tese de julgamento: "1. Aplica-se a Súmula n. 83 do STJ quando o acórdão recorrido se alinha à jurisprudência desta Corte sobre a obrigatoriedade de cobertura de exames e procedimentos no tratamento oncológico, sendo desinfluente a natureza do rol da ANS. 2. Incide a Súmula n. 5 do STJ se o pedido recursal demanda interpretação de cláusulas contratuais para afastar a conclusão de abusividade da negativa de cobertura. 3. Incide a Súmula n. 7 do STJ quando a pretensão recursal exige o reexame do acervo fático-probatório, inclusive quanto à caracterização do dano moral e ao quantum indenizatório. 4. O recurso especial não comporta análise de atos normativos secundários da ANS, restrito à interpretação de lei federal. 5. Do art. 5º, XXXIX, da CF não se pode conhecer, por incompetência do Superior Tribunal de Justiça analisar dispositivo constitucional".Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, § 4º;Lei n. 9.961/2000, arts. 1º, 4º, III; CDC, arts. 47, 51, IV; CC, arts. 186, 188, I, 422, 927, 944; CF, art. 5º, XXXIX; CPC, art. 85, §11.Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula n. 83; STJ, Súmula n. 5; STJ, Súmula n. 7; STJ, AgInt no REsp n. 2.111.679/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.154.425/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.297.224/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023; STJ, AgInt no REsp n. 2.099.007/PE, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/12/2023; STJ, REsp n. 2.148.585/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, REsp n. 2.070.253/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 24/11/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 993.087/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/11/2019; STJ, AREsp n. 2.719.501/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 30/6/2025.