Acórdão

CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA EM URGÊNCIA. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.I. CASO EM EXAME1. Recurso especial contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que, em ação de tratamento médico-hospitalar, manteve o reembolso de despesas e afastou os danos morais.2. A controvérsia diz respeito à negativa de cobertura de cirurgia de urgência (apendicectomia) durante alegado período de carência, com pedido de reembolso e indenização por danos morais.3. O Juízo de primeiro grau julgou procedente a ação para condenar a parte requerida ao reembolso e a danos morais.4. A Corte de origem manteve o reembolso por reconhecer urgência como exceção à carência e afastou os danos morais por mero desentendimento contratual. Os embargos de declaração foram rejeitados.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO5. Há sete questões em discussão: (i) saber se houve violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC por omissão e falta de fundamentação; (ii) saber se houve violação do art. 371 do CPC por ausência de indicação das razões de convencimento sobre "mero dissabor"; (iii) saber se houve violação dos arts. 186 e 927 do CC 6º, VI, 14, e 76, IV, b, do CDC pela recusa indevida em urgência; (iv) saber se houve violação dos arts. 12, V, c, e 35-C da Lei n. 9.656/1998 quanto à carência e cobertura em emergência; (v) saber se houve violação dos arts. 4º, parágrafo único, a, 5º e 7º do ECA por desatendimento de prioridade absoluta; (vi) saber se houve violação dos arts. 374, I, e 375 do CPC sobre fato notório e regras de experiência; e (vii) saber se a decisão divergiu da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça quanto ao dano moral in re ipsa em recusa de cobertura em urgência.III. RAZÕES DE DECIDIR6. Aplicam-se as Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ porque as alegações de violação dos arts. 4º, parágrafo único, a, 5º e 7º do ECA e 76, IV, b, do CDC não foram apreciadas pelo acórdão da apelação e pelo dos embargos de declaração.7. Não ocorreu ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC e 371 do CPC, pois o acórdão recorrido examinou, de forma clara e objetiva, as razões para afastar os danos morais, concluindo pela inexistência de violação de direitos da personalidade e pelo mero descumprimento contratual.8. O acórdão recorrido destoa da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça ao afastar os danos morais em recusa indevida de cobertura a beneficiário menor, em situação de urgência, impondo-se a reforma do julgado para reconhecer a indenização por danos morais, nos termos da sentença.IV. DISPOSITIVO E TESE9. Recurso especial conhecido em parte e provido.Tese de julgamento:"1. Aplica-se a Súmula n. 211 do STJ quando as teses de violação de dispositivos legais não são apreciadas no acórdão da apelação e no dos embargos de declaração. 2. Não ocorre ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC quando o acórdão expõe fundamentos claros e suficientes sobre a controvérsia. 3. Reforma-se o acórdão que não está em sintonia com a jurisprudência do STJ de ser devida a indenização por danos morais em caso de urgência".Dispositivos relevantes citados: CF, art. 105, III, a e c; CPC, arts. 371, 374, I, 375, 489 e 1.022; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 6º, VI, 14 e 76, IV, b; Lei n. 9.656/1998, arts. 12, V, c, e 35-C;ECA, arts. 4º, parágrafo único, a, 5º e 7º.Jurisprudência relevante citada: STF, Súmula n. 282; STJ, Súmula n. 211; STJ, AREsp n. 3.057.816/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/3/2026; STJ, AgInt no AREsp n. 2.791.205/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/3/2025; STJ, AgInt no AREsp n. 2.840.133/RN, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025;STJ, AgInt no AREsp n. 2.163.872/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 20/3/2023; STJ, AgInt no AREsp n. 2.075.949/MA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022; STJ, AgInt no AREsp n. 2.542.962/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.437.988/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024.