Acórdão

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. EXAME INIBINA B. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ.I. CASO EM EXAME1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde, sob a modalidade de autogestão, contra decisão monocrática que, em agravo, deixou de conhecer de recurso especial, ao fundamento da incidência das Súmulas 83/STJ e 7/STJ, em demanda originária de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada e indenização por dano moral, proposta por beneficiária em tratamento oncológico para compelir o plano à cobertura de cirurgia e à realização do exame de Inibina B para acompanhamento da doença.2. O acórdão do Tribunal de origem manteve a obrigação de cobertura do exame, reputando abusiva a negativa de autorização diante de expressa indicação médica para acompanhamento de enfermidade oncológica, e afastou a indenização por dano moral, dando parcial provimento à apelação do plano de saúde.3. No agravo interno, a agravante sustenta, em síntese, que: (i) o julgamento do EREsp 1.886.929/SP teria fixado a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, afastando entendimento de exemplificatividade; (ii) a Súmula 83/STJ não poderia incidir porque o acórdão recorrido teria adotado premissa superada quanto à natureza do rol; (iii) a negativa de cobertura, por ausência de previsão no rol, configuraria exercício regular de direito e seria necessária à preservação do equilíbrio atuarial, diante de alegado déficit financeiro; (iv) não haveria incidência da Súmula 7/STJ, por se tratar de controvérsia jurídica sobre qualificação da prova exigida para custeio de procedimento extra rol; (v) a Lei n. 14.454/2022 teria estabelecido critérios objetivos (eficácia científica e recomendações técnicas) que não teriam sido observados;e (vi) a condenação violaria os arts. 421 e 422 do Código Civil, por comprometer a comutatividade contratual, a boa-fé objetiva e a sustentabilidade do fundo mútuo.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO4. A questão em discussão consiste em saber se, à luz da jurisprudência desta Corte sobre a taxatividade mitigada do rol da ANS e da Lei n. 14.454/2022, é possível afastar a incidência das Súmulas 83/STJ e 7/STJ para reformar acórdão que, com base em premissas fático-probatórias, reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de exame de Inibina B, indicado para acompanhamento de doença oncológica por beneficiária de plano de saúde de autogestão.III. RAZÕES DE DECIDIR5. O agravo interno não apresenta argumentos idôneos para infirmar os fundamentos da decisão monocrática, limitando-se a reiterar teses já apreciadas, sem demonstrar desacerto específico da conclusão adotada.6. Ainda que se reconheça inadequada a afirmação genérica de que o rol da ANS é exemplificativo, o ajuste terminológico decorrente do julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP - que consagrou a taxatividade mitigada do rol, com hipóteses excepcionais de cobertura de procedimentos não listados - não altera a conclusão de que, no caso concreto, a negativa de cobertura do exame foi abusiva.7. O acórdão recorrido, com base no conjunto fático-probatório, afirmou a existência de expressa indicação médica do exame de Inibina B para acompanhamento semestral de enfermidade oncológica em paciente jovem, já submetida a cirurgia e quimioterapia, e concluiu que a recusa comprometeria o próprio objeto do contrato, qual seja, a preservação da saúde da beneficiária.8. A decisão agravada aplicou corretamente a Súmula 83/STJ, porquanto o entendimento do Tribunal de origem se harmoniza com a orientação desta Corte quanto à impossibilidade de a operadora, sob pretexto de limitações administrativas ou contratuais, frustrar exame ou tratamento reputado necessário à adequada assistência do usuário, mormente em contexto de tratamento de câncer.9. Não basta à agravante invocar, em abstrato, os EREsp n. 1.886.929/SP ou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS;incumbia-lhe demonstrar que a situação examinada não se enquadra em nenhuma das hipóteses excepcionais admitidas pela jurisprudência, ônus do qual não se desincumbiu.10. A insurgência busca, em verdade, transformar em questão exclusivamente normativa aquilo que o Tribunal de origem decidiu a partir da valoração do acervo probatório, especialmente quanto à necessidade clínica do exame e à abusividade da negativa de cobertura.11. Rever a conclusão de que os relatórios médicos demonstram a necessidade do exame de Inibina B para acompanhamento da doença oncológica e que a negativa foi abusiva exigiria nova incursão sobre o conteúdo, suficiência e significado dos laudos e elementos técnicos constantes dos autos, providência vedada em recurso especial pela Súmula 7/STJ.12. A alegação de mera revaloração jurídica da prova não procede, pois a pretensão recursal pressupõe justamente a modificação da moldura fática fixada pelo Tribunal a quo sobre a adequação e necessidade do exame e sobre a legitimidade da recusa.13. A invocação da Lei n. 14.454/2022 não afasta o óbice da Súmula 7/STJ, uma vez que concluir pela ausência de comprovação de eficácia, pela insuficiência do acervo técnico ou pelo não atendimento dos critérios legais (eficácia científica, plano terapêutico ou recomendações de órgãos técnicos) demandaria reexame das provas produzidas nas instâncias ordinárias.14. Não compete ao Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso especial, substituir-se ao Tribunal de origem para reapreciar a aptidão dos relatórios médicos e demais elementos técnicos, sobretudo quando o acórdão recorrido, de forma fundamentada, reputou demonstrada a necessidade do exame no contexto da moléstia oncológica da autora.15. A tese de exercício regular de direito, à luz do art. 188, I, do Código Civil, bem como os argumentos fundados nos arts. 421 e 422 do mesmo diploma (função social do contrato, boa-fé objetiva e equilíbrio atuarial), não se sustentam quando as instâncias ordinárias já reconheceram que a negativa de cobertura, no caso concreto, foi ilegítima e contrária à finalidade contratual e à tutela da saúde da beneficiária.16. A menção genérica a suposto déficit financeiro da entidade de autogestão, desacompanhada de demonstração concreta capaz de infirmar as premissas fáticas do acórdão recorrido ou de evidenciar distinção jurídica relevante, não é suficiente para afastar o reconhecimento da abusividade da negativa de exame necessário ao acompanhamento de doença oncológica.17. Os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva devem ser interpretados em consonância com a legítima expectativa do consumidor e com a finalidade assistencial do ajuste, não podendo servir para legitimar exclusão de cobertura reputada indevida pelas instâncias ordinárias.18. A jurisprudência desta Corte é pacífica no sentido de que a Súmula 83/STJ incide tanto nos recursos especiais fundados na alínea "a" quanto na alínea "c" do art. 105, III, da Constituição, de modo que a mera alegação de dissídio jurisprudencial não afasta o óbice aplicado na decisão agravada.19. Inexistindo argumento novo, específico e apto a demonstrar o desacerto da decisão impugnada, impõe-se a manutenção do decisum que não conheceu do recurso especial.IV. DISPOSITIVOAgravo interno improvido.