Acórdão

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO OCULAR (IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO). UVEÍTE CRÔNICA COM RISCO DE PERDA DA VISÃO. ROL DA ANS E DUT. SÚMULAS 5 E 7/STJ.I. CASO EM EXAME1. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que não conheceu de recurso especial manejado em demanda de obrigação de fazer visando à cobertura de tratamento médico, consistente em procedimento ocular (implante intravítreo de polímero farmacológico) indicado a beneficiária portadora de uveíte crônica, com risco de perda da visão, em que o Tribunal de Justiça local manteve sentença de procedência por reconhecer abusiva a negativa de cobertura, à luz do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.2. A decisão agravada deixou de conhecer do recurso especial ao fundamento de incidência das Súmulas 5 e 7 do STJ, porquanto a tese de legitimidade da negativa de cobertura, fundada no suposto não preenchimento dos critérios da Diretriz de Utilização Técnica (DUT) da ANS, exigiria reexame do acervo fático-probatório e nova interpretação das cláusulas contratuais do plano de saúde.3. No agravo interno, a operadora sustenta, em síntese, que a controvérsia importaria apenas revaloração jurídica dos fatos, que seria imprescindível a produção de prova pericial, que o rol da ANS teria natureza taxativa, à luz do entendimento firmado nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, e que o caso não se enquadraria nas hipóteses excepcionais de cobertura para procedimentos extrarrol.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO4. Há duas questões em discussão: (i) saber se, em recurso especial, é possível afastar a conclusão do Tribunal de origem quanto à urgência do quadro clínico da beneficiária, ao preenchimento dos critérios da DUT da ANS e à abusividade da negativa de cobertura, mediante reanálise das provas e das cláusulas contratuais, inclusive para afastar a aplicação da taxatividade mitigada do rol da ANS e dos critérios da Lei nº 14.454/2022; e (ii) saber se o agravo interno atendeu ao dever de impugnação específica dos fundamentos da decisão monocrática previsto no art. 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil, de modo a justificar a reforma do decisum que não conheceu do recurso especial.III. RAZÕES DE DECIDIR5. A pretensão recursal de ver reconhecida a legitimidade da negativa de cobertura, seja por suposto não preenchimento dos critérios técnicos da DUT da ANS, seja por inexistência de urgência no quadro clínico, exige nova incursão no conjunto fático-probatório dos autos (laudos, relatórios médicos, histórico clínico e contexto de urgência), o que é inviável em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.6. A insurgência também pressupõe revisão da interpretação conferida pelo Tribunal de origem às cláusulas do contrato de assistência à saúde, especialmente quanto à abusividade da restrição de cobertura em contexto de gravidade clínica e necessidade terapêutica, providência vedada pela Súmula 5 do STJ.7. O entendimento da Segunda Seção, firmado no EREsp 1.886.929/SP, de que o rol da ANS é, em regra, taxativo com hipóteses de taxatividade mitigada, posteriormente refletido e detalhado pela Lei nº 14.454/2022, demanda, para sua aplicação concreta, a verificação de requisitos fáticos (quadro clínico, eficácia da terapia prescrita, existência de substitutos terapêuticos no rol), já examinados pelas instâncias ordinárias, sendo inviável sua revisão nesta instância excepcional.8. Ao reconhecer, com base nas provas, que a autora é portadora de uveíte crônica, com risco de perda da visão, em quadro de urgência, e que a recusa de cobertura foi abusiva, o Tribunal de origem, na prática, enquadrou o caso em exceção à regra da taxatividade do rol, de modo que afastar o dever de cobertura, sob o argumento da natureza taxativa do rol da ANS, implicaria reexame das premissas fáticas firmadas.9. A definição quanto à suficiência das provas produzidas e à necessidade de dilação probatória, inclusive realização de perícia médica complementar, insere-se no âmbito do convencimento motivado das instâncias ordinárias, não cabendo ao STJ substituir as conclusões adotadas, sob pena de afronta à Súmula 7.10. Nos termos do art. 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil, o agravo interno deve impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada, e, embora a agravante tenha apresentado argumentos, não logrou desconstituir o núcleo decisório relativo à necessidade de revolvimento do acervo fático-probatório e de reinterpretação do contrato, o que impõe a manutenção do decisum.IV. DISPOSITIVOAgravo interno improvido.