Acórdão

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL DE USO DOMICILIAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E EPILEPSIA REFRATÁRIA. ROL DA ANS. LEI N. 14.454/2022. EXCLUSÃO LEGAL DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. LICITUDE.I. CASO EM EXAME1. O recurso. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde, com fundamento no art. 105, III, "a", da CF/1988, contra acórdão proferido por Tribunal estadual que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reformou sentença de improcedência para condenar a operadora a fornecer medicamento "ÓLEO DE CBD FULL SPECTRUM CANNAMEDS" e a pagar indenização por danos morais a menor beneficiário do plano.2. Fato relevante. Menor, usuário de plano de saúde da recorrente, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84) e Epilepsia refratária (CID G40), com crises convulsivas de difícil controle, teve prescrito por médico assistente o uso contínuo, em ambiente domiciliar, de medicamento à base de canabidiol ("ÓLEO DE CBD FULL SPECTRUM CANNAMEDS"), com autorização de importação pela ANVISA. A operadora negou a cobertura sob o argumento de se tratar de medicamento de uso domiciliar, excluído pela Lei n. 9.656/1998 e pelo contrato, e de não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.3. As decisões anteriores. Sentença de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, revogou a tutela de urgência e afastou danos morais, com base no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998 e na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre medicamentos de uso domiciliar. Em apelação, o Tribunal de Justiça reformou a sentença para: (i) tornar definitiva a tutela de urgência; (ii) condenar a operadora a fornecer o medicamento à base de canabidiol na dosagem prescrita; (iii) condenar ao pagamento de danos morais; e (iv) inverter o ônus sucumbencial, sob argumento de abusividade da recusa, natureza exemplificativa do rol da ANS após a Lei n. 14.454/2022 e aplicação de súmulas locais. Embargos de declaração da operadora foram rejeitados.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO4. Há três questões em discussão: (i) saber se houve negativa de prestação jurisdicional, por omissão do Tribunal de origem quanto à análise do art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998, mesmo após a oposição de embargos de declaração (art. 1.022 do CPC); (ii) saber se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear medicamento à base de canabidiol, de uso domiciliar, não inscrito no rol da ANS como de cobertura obrigatória para Transtorno do Espectro Autista e Epilepsia refratária, à luz do art. 10, VI, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/1998, com as alterações da Lei n. 14.454/2022; (iii) saber se a negativa de cobertura, fundada na exclusão legal e contratual de medicamento de uso domiciliar, gera dever de indenizar por danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR5. Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso especial e decidindo-se o mérito, resta prejudicada a análise da alegada negativa de prestação jurisdicional, nos termos do princípio da primazia da decisão de mérito (art. 1.022 do CPC).6. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo nas hipóteses expressamente previstas na Lei n. 9.656/1998: medicamentos antineoplásicos orais (e correlacionados), medicação assistida (home care) e medicamentos incluídos no rol da ANS para esse fim.7. O medicamento "ÓLEO DE CBD FULL SPECTRUM CANNAMEDS", embora prescrito por profissional habilitado e com autorização de importação pela ANVISA, destina-se a uso domiciliar, não se enquadra como antineoplásico oral, não é administrado em regime de home care, não exige intervenção de profissional de saúde habilitado para sua aplicação e não consta, para uso domiciliar, como de cobertura obrigatória no rol da ANS para tratamento de Transtorno do Espectro Autista e Epilepsia refratária, não incidindo, portanto, nenhuma das exceções legais à exclusão de cobertura de medicamento de uso domiciliar.8. A Lei n. 14.454/2022, ao introduzir os §§ 12 e 13 no art. 10 da Lei n. 9.656/1998 e estabelecer critérios para cobertura de tratamentos não constantes do rol da ANS, não revogou nem alterou a exclusão expressa de cobertura para medicamentos de uso domiciliar prevista no inciso VI do caput do art. 10; por isso, a regra de cobertura de procedimentos fora do rol (§ 13) não alcança hipóteses de exclusão legal taxativamente previstas nos incisos do caput.9. A análise dos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998 (eficácia comprovada, recomendação por CONITEC ou por órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional) pressupõe que o tratamento pleiteado não esteja previamente excluído pelo caput do dispositivo; estando o medicamento qualificado como de uso domiciliar, incide a vedação do art. 10, VI, independentemente do preenchimento ou não dos critérios do § 13.10. Amparada a negativa da operadora em exclusão legal expressa (art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998) e em cláusula contratual válida, em consonância com a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça sobre medicamentos de uso domiciliar, não se caracteriza abusividade da recusa, impondo-se a reforma do acórdão recorrido para restabelecer a sentença de improcedência.11. A inexistência de ilicitude na conduta da operadora, que nega cobertura com base em exclusão legal e contratual admitida pela jurisprudência, afasta o nexo de responsabilidade civil e, por conseguinte, o dever de indenizar por danos morais.IV. DISPOSITIVORecurso especial provido para reformar o acórdão recorrido e restabelecer integralmente a sentença de primeiro grau, que julgou improcedentes os pedidos formulados na inicial, com condenação da parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, observada a gratuidade de justiça deferida.