Atualizado em 07/07/2026 · Fundamentado em jurisprudência de STJ
Em regra, não. A Segunda Seção do STJ pacificou que o reembolso de despesas médico-hospitalares fora da rede credenciada só é devido em hipóteses excepcionais, como inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, conforme o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998.
O contrato de plano de saúde tem por objeto a cobertura de tratamentos junto à rede própria, credenciada ou conveniada da operadora. Vincular o atendimento a essa rede é característica inerente ao contrato e, por si só, não configura abusividade, segundo o entendimento pacificado.
Havia divergência interna no STJ: uma corrente defendia interpretação extensiva do direito ao reembolso, com base na boa-fé e na proteção da confiança. A Segunda Seção, ao julgar embargos de divergência, encerrou a controvérsia adotando a leitura restritiva.
A exceção alcança as situações de urgência e emergência em que não é possível usar os serviços próprios, credenciados ou conveniados, e os casos de inexistência ou insuficiência de prestador credenciado no local. Nessas hipóteses, a operadora responde pelas despesas mediante reembolso, limitado, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto para serviços médicos e hospitalares.
Trata-se de garantia legal mínima, aplicável inclusive ao plano-referência de cobertura básica. O beneficiário, portanto, nunca fica desamparado: ou é atendido pela rede credenciada, ou tem direito ao reembolso quando ela se mostra insuficiente ou em situação de urgência.
Quem escolhe livremente médico ou hospital fora da rede, sem urgência e havendo prestador credenciado disponível, tende a não obter reembolso. Já quem comprova a falha da rede ou a situação emergencial tem direito à restituição, e os tribunais examinam caso a caso a presença dessas circunstâncias excepcionais.
“O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.”
Selecionadas automaticamente na nossa base e atualizadas com frequência.
Terceira Turma · Rel. Ministro Moura Ribeiro · j. 18/05/2026
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. COBERTURA FORA DA REDE. REEMBOLSO. DANO MORAL. NECESSIDADE DE REVOLVIMENTO FÁTICO-PROBATÓRIO. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO IMPUGNADOS. ACÓRDÃO ALINHADO À JURISPRUDÊNCIA. SÚMULAS N. 7/STJ, N. 83/STJ E N. 283/STF. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu apelo nobre em demanda …
Terceira Turma · Rel. Ministro Humberto Martins · j. 18/05/2026
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. AFETAÇÃO DO TEMA N. 1.375/STJ. DEVOLUÇÃO DOS AUTOS À ORIGEM.1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em sessão eletrônica finalizada em 12.8.2025, afetou os Recursos Especiais n. 2.158.077/SP, 2.146.991/SP e 2.141.050/SP ao rito dos recursos repetitivos (Tema n. 1.375/STJ).2. A controvérsia cinge-se à obrigação de a ope…
Terceira Turma · Rel. Ministro Humberto Martins · j. 18/05/2026
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE. MATÉRIA AFETADA AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. TEMA N. 1.375/STJ. DEVOLUÇÃO DOS AUTOS À ORIGEM.1. A controvérsia relativa à obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, em casos de insuficiência da r…
Quarta Turma · Rel. Ministro Luís Carlos Gambogi · j. 22/04/2026
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada. Art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998. Cerceamento de defesa. Nulidade de algibeira. Súmulas 7 e 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu de agravo (art. 1.042 do CPC/15) para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa parte, negar-lhe provimen…
Quarta Turma · Rel. Ministro Luís Carlos Gambogi · j. 13/04/2026
DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO. ÓBICES PROCESSUAIS (SÚMULAS 7/STJ, 83/STJ E 283/STF). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que, ao conhecer do agravo, não conheceu do recurso especial em ação de procedimento comum ajuizada por beneficiário de plano d…
Terceira Turma · Rel. Ministro Moura Ribeiro · j. 17/11/2025
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O TEMA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Evidenciada a situação de urgência/emergência, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 2. Agravo conhec…
Busque decisões sobre este e outros temas em dezenas de tribunais brasileiros.
Pesquisar jurisprudênciaAs citações são conferidas contra a nossa base de jurisprudência antes da publicação, e a lista de decisões recentes é gerada automaticamente a partir dela. Este conteúdo tem caráter informativo e não constitui aconselhamento jurídico; para um caso concreto, procure um advogado.