É abusiva a cláusula do convênio que restringe as sessões de terapia prescritas para tratamento do TEA?

O que o Tema 1295 do STJ decidiu

O STJ consolidou, em recurso repetitivo, que a operadora não pode limitar o número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA. A tese abrange expressamente quatro frentes de tratamento: psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.

Na prática, isso significa que a cláusula contratual ou a política interna que fixa teto de sessões para essas terapias é abusiva quando aplicada a paciente com Transtorno do Espectro Autista. O parâmetro passa a ser a prescrição do profissional que acompanha o paciente.

Alcance e limites da tese

A tese trata especificamente da limitação quantitativa de sessões das terapias mencionadas para pacientes com TEA. Discussões diferentes, como a cobertura de métodos específicos, o atendimento fora da rede credenciada ou terapias para outros diagnósticos, não foram resolvidas por ela e dependem do exame do caso concreto.

Também é a prescrição médica ou terapêutica que delimita o que deve ser custeado: a tese protege as sessões prescritas, e os tribunais examinam caso a caso a documentação que sustenta o plano terapêutico.

O que dizem os tribunais

Decisões recentes sobre o tema

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