O que fazer quando o plano de saúde corta as terapias do filho com autismo?

O entendimento consolidado no Tema 1295

O STJ definiu, em recurso repetitivo, que a operadora não pode limitar a quantidade de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista. A tese alcança psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional.

Com isso, o corte de terapias fundado em teto numérico de sessões, seja por cláusula contratual, seja por política interna da operadora, é considerado abusivo. A referência para a quantidade de atendimentos é a prescrição do profissional que acompanha a criança.

Quando o corte é abusivo e quando depende do caso

Se a justificativa da operadora é o esgotamento de um número de sessões, a situação se encaixa diretamente na tese e a negativa tende a não se sustentar. Já cortes por outros fundamentos, como discussão sobre rede credenciada, método terapêutico específico ou elegibilidade do beneficiário, não foram tratados pelo Tema 1295 e dependem do exame do caso concreto.

Por isso, o primeiro passo é identificar por escrito o motivo exato da recusa, pedindo a negativa formal à operadora. É esse documento que permite verificar se o caso se enquadra no entendimento consolidado.

Caminhos possíveis

Com a negativa formalizada e a prescrição das terapias em mãos, o corte pode ser contestado administrativamente junto à operadora e, persistindo a recusa, levado ao Judiciário. Os tribunais examinam caso a caso a documentação, e a existência de tese repetitiva favorece o beneficiário, mas não dispensa a prova da prescrição e da negativa.

O que dizem os tribunais

Decisões recentes sobre o tema

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