Convênio pode negar a retirada do excesso de pele depois da bariátrica alegando fim estético?

Por que a cirurgia pós-bariátrica não é apenas estética

O STJ entendeu que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente ao paciente que passou pela bariátrica é parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. Por isso, a cobertura é obrigatória para os planos de saúde.

A negativa genérica sob o rótulo de finalidade estética não se sustenta quando existe indicação médica de que a retirada do excesso de pele tem função reparadora ou funcional. O ponto de partida é a prescrição do médico que acompanha o paciente.

O papel da junta médica em caso de dúvida

A tese reservou uma via para a operadora: quando houver dúvida justificada e razoável sobre o caráter eminentemente estético do procedimento, ela pode instaurar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial. Nesse caso, a operadora arca com os honorários dos profissionais envolvidos.

O parecer da junta, ainda que desfavorável à indicação do médico assistente, não fecha as portas do Judiciário: o beneficiário conserva o direito de ação e o julgador não fica vinculado à conclusão da junta.

O que isso significa na prática

A peça central é a indicação do médico assistente apontando o caráter reparador ou funcional da cirurgia. Os tribunais examinam caso a caso se a documentação sustenta essa natureza, e a existência de junta médica com parecer contrário não impede a discussão judicial.

O que dizem os tribunais

Decisões recentes sobre o tema

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