Convênio pode limitar os dias de UTI do paciente internado?

O que diz a Súmula 302 do STJ

A súmula declara abusiva a cláusula contratual que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Como a permanência em UTI é modalidade de internação hospitalar, o teto contratual de dias de UTI se enquadra na mesma vedação.

O fundamento é simples: o tempo de internação decorre da necessidade clínica do paciente, e não de um número de diárias fixado previamente em contrato. A cláusula que corta a cobertura quando o prazo estoura transfere ao doente justamente o risco que o plano deveria cobrir.

Alcance e limites do entendimento

A súmula trata da limitação temporal da internação. Outras discussões, como cobertura de procedimentos específicos realizados durante a internação, atendimento fora da rede credenciada ou reembolso, não são resolvidas por ela e dependem do exame do caso concreto.

A duração da internação, por sua vez, é balizada pela indicação médica. Os tribunais examinam caso a caso a documentação clínica quando há controvérsia sobre a necessidade de permanência do paciente.

O que isso significa na prática

Diante de negativa de cobertura por esgotamento de dias de UTI, o beneficiário tem a seu favor entendimento sumulado do STJ. A discussão judicial costuma se concentrar na prova da indicação médica de permanência, e não na validade do limite contratual, que a súmula já afasta.

O que dizem os tribunais

Decisões recentes sobre o tema

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