Plano de saúde é obrigado a cobrir cirurgia de transgenitalização prescrita pelo médico?

Por que a cobertura é obrigatória

O STJ verificou que os procedimentos de afirmação de gênero do masculino para o feminino não são experimentais: são reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina e foram incorporados ao SUS para o processo transexualizador, vinculados ao diagnóstico de incongruência de gênero. Cirurgias como orquiectomia, neovagina e reconstrução mamária com prótese constam do rol da ANS sem diretrizes de utilização.

Presentes a prescrição do médico assistente, o reconhecimento pelo CFM, a incorporação ao SUS para a mesma indicação clínica e a previsão no rol, e não se tratando das exceções do art. 10 da Lei 9.656/1998, a operadora é obrigada a cobrir, conforme o projeto terapêutico singular do processo transexualizador.

Saúde integral, não estética, e dano moral

O tribunal ressaltou que a plástica mamária com prótese, nesse contexto, não é cirurgia estética: visa à afirmação do próprio gênero e integra o conceito de saúde integral, prevenindo o adoecimento decorrente do sofrimento causado pela incongruência de gênero, pelo preconceito e pelo estigma social.

O julgado lembra ainda que, pela jurisprudência do STJ, a negativa de cobertura pode gerar compensação por dano moral quando agrava a dor, o abalo psicológico ou a saúde já debilitada da paciente. A configuração do dano e o alcance da cobertura em cada contrato são examinados pelos tribunais caso a caso.

O que dizem os tribunais

Decisões recentes sobre o tema

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