JurisprudênciaIA

Plano de saúde deve reembolsar despesas fora da rede credenciada em caso de urgência ou rede insuficiente?

Atualizado em 07/07/2026 · Fundamentado em jurisprudência de STJ

Resposta rápida

Depende, e a questão está pendente de definição. A Segunda Seção do STJ afetou os REsp 2.167.029 e 2.196.667 ao rito dos recursos repetitivos justamente para uniformizar se e em que extensão a operadora deve custear ou reembolsar despesas fora da rede credenciada nas hipóteses de insuficiência da rede, urgência ou emergência. Até o julgamento, a análise é caso a caso.

O que exatamente será decidido

A controvérsia afetada tem duas partes. A primeira trata da obrigação de a operadora custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, e da extensão desse dever, quando a rede é insuficiente ou quando há urgência ou emergência.

A segunda parte é processual: definir se são admissíveis recursos especiais que pretendam rediscutir as conclusões dos tribunais de origem sobre os pressupostos fáticos que autorizam o custeio ou reembolso, parcial ou integral, dessas despesas.

O que significa a afetação como repetitivo

A afetação ao rito dos recursos repetitivos indica que o tema é relevante e recorrente, e que a tese a ser firmada vinculará os demais processos sobre a mesma questão. Enquanto o julgamento não ocorre, não há orientação uniformizada e definitiva do STJ sobre a extensão do reembolso nessas hipóteses.

Na prática, quem enfrenta negativa de reembolso por atendimento fora da rede em situação de urgência ou de rede insuficiente deve acompanhar o desfecho do repetitivo, pois a futura tese definirá os contornos do direito. Até lá, os tribunais decidem à luz das circunstâncias de cada caso concreto.

O que dizem os tribunais

Informativo 860 do STJ · REsp 2.167.029

A Segunda Seção acolheu a proposta de afetação do REsp 2.167.029-RJ e REsp 2.196.667-SP ao rito dos recursos repetitivos, a fim de uniformizar o entendimento a respeito da seguinte controvérsia: "I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas mé…”Ler na íntegra

A Segunda Seção acolheu a proposta de afetação do REsp 2.167.029-RJ e REsp 2.196.667-SP ao rito dos recursos repetitivos, a fim de uniformizar o entendimento a respeito da seguinte controvérsia: "I-) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada e sua respectiva extensão, nas hipóteses de insuficiência da rede credenciada ou de urgência ou emergência; II-) (in)admissibilidade dos recursos especiais interpostos para a rediscussão das conclusões dos acórdãos recorridos quanto aos pressupostos fáticos que permitem o custeio ou reembolso parcial ou integral, pelo plano de saúde, das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada".

Decisões recentes sobre o tema

Selecionadas automaticamente na nossa base e atualizadas com frequência.

Acórdão

Terceira Turma · Rel. Ministro Humberto Martins · j. 18/05/2026

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. INSUFICIÊNCIA DA REDE. MATÉRIA AFETADA AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS. TEMA N. 1.375/STJ. DEVOLUÇÃO DOS AUTOS À ORIGEM.1. A controvérsia relativa à obrigação de a operadora de plano de saúde custear ou reembolsar despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada, em casos de insuficiência da r…

Acórdão

Terceira Turma · Rel. Ministro Humberto Martins · j. 18/05/2026

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES FORA DA REDE CREDENCIADA. AFETAÇÃO DO TEMA N. 1.375/STJ. DEVOLUÇÃO DOS AUTOS À ORIGEM.1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em sessão eletrônica finalizada em 12.8.2025, afetou os Recursos Especiais n. 2.158.077/SP, 2.146.991/SP e 2.141.050/SP ao rito dos recursos repetitivos (Tema n. 1.375/STJ).2. A controvérsia cinge-se à obrigação de a ope…

Acórdão

Quarta Turma · Rel. Ministro Luís Carlos Gambogi · j. 22/04/2026

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada. Art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998. Cerceamento de defesa. Nulidade de algibeira. Súmulas 7 e 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que conheceu de agravo (art. 1.042 do CPC/15) para conhecer parcialmente do recurso especial e, nessa parte, negar-lhe provimen…

Acórdão

Quarta Turma · Rel. Ministro Luís Carlos Gambogi · j. 13/04/2026

DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE PROCEDIMENTO COMUM. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO FORA DA REDE CREDENCIADA. PRESCRIÇÃO. ÓBICES PROCESSUAIS (SÚMULAS 7/STJ, 83/STJ E 283/STF). AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que, ao conhecer do agravo, não conheceu do recurso especial em ação de procedimento comum ajuizada por beneficiário de plano d…

Acórdão

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CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. CONFIGURADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ SOBRE O TEMA. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Evidenciada a situação de urgência/emergência, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 2. Agravo conhec…

Acórdão

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DIREITO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DANOS MORAIS. RECURSOS NÃO CONHECIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Ação de indenização combinada com obrigação de fazer movida contra operadora de plano de saúde e hospital, com pedidos de ressarcimento de despesas médicas, indenização por danos morais, materiais e estéticos. 2. Sentença de parcial procedência condenou as rés ao ressarcimento de despesas hospitalares em s…

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