Plano de saúde sem obstetrícia deve cobrir parto de urgência?

Por que a urgência afasta a exclusão obstétrica

O plano hospitalar sem obstetrícia exclui, em condições normais, os procedimentos obstétricos. A situação muda quando há atendimento de urgência por complicações no processo gestacional: a Lei 9.656/1998 (art. 35-C) e a Resolução CONSU 13/1998 impõem a cobertura obrigatória nesses casos.

A regulamentação garante os atendimentos de urgência e emergência ligados ao processo gestacional inclusive para planos sem cobertura obstétrica ou em carência, hipótese em que a operadora deve cobrir o atendimento nas mesmas condições do plano ambulatorial. O rol da ANS reforça que o plano hospitalar compreende urgências, emergências e internação sem limite de dias.

Dano moral e responsabilidade solidária

A jurisprudência do STJ entende que a recusa indevida de cobertura em casos de urgência ou emergência enseja reparação por dano moral, em razão do agravamento ou da aflição psicológica imposta ao beneficiário em situação vulnerável.

No caso analisado, foi reconhecida ainda a responsabilidade solidária entre a operadora e o hospital conveniado, com base no CDC, pelos prejuízos decorrentes da negativa indevida e da não realização do atendimento de urgência.

O que isso significa na prática

A gestante com plano hospitalar sem obstetrícia não fica desamparada diante de uma intercorrência: o parto de urgência por complicação gestacional deve ser coberto. A caracterização da urgência e a extensão da cobertura em cada situação são examinadas caso a caso pelos tribunais.

O que dizem os tribunais

Decisões recentes sobre o tema

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