Quando a cobertura do PET-CT é obrigatória
O PET SCAN e o PET-CT constam do rol de procedimentos da ANS, com cobertura obrigatória quando efetivamente necessários ao adequado diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e de outras enfermidades cobertas contratualmente que não tenham sido diagnosticadas por exames tradicionais.
Para hipóteses além das elencadas no rol, o julgado admite a cobertura desde que haja expressa indicação médica. No caso analisado, a negativa fundada apenas na suposta ausência do exame no rol foi considerada abusiva.
O quadro geral sobre o rol da ANS
O julgado retoma as premissas fixadas pela Segunda Seção do STJ: o rol é, em regra, taxativo, mas admite cobertura excepcional de tratamento não listado quando não há substituto terapêutico eficaz no rol, não houve indeferimento expresso da ANS, existe comprovação de eficácia pela medicina baseada em evidências e há recomendações de órgãos técnicos de renome.
Depois disso, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para prever que o rol é referência básica e que a cobertura de tratamentos não listados deve ser autorizada quando cumprida ao menos uma das condicionantes legais. Tanto a lei quanto a jurisprudência admitem, portanto, cobertura fora do rol com base em critérios técnicos, analisada caso a caso.
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