Plano de saúde pode limitar o número de sessões de terapia para criança com autismo?

O alcance da tese

A tese trata especificamente das terapias multidisciplinares prescritas ao paciente com TEA e menciona quatro modalidades: psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. Quando essas terapias são prescritas, a cláusula ou a prática da operadora que limita o número de sessões é considerada abusiva, ou seja, não pode prevalecer.

O fundamento é que a limitação quantitativa esvazia o tratamento: de nada adianta cobrir a terapia se a quantidade de sessões imposta pela operadora é inferior à necessária segundo a prescrição. A definição da quantidade de sessões cabe a quem prescreve o tratamento, não ao plano.

O que isso significa na prática

Por ter sido firmada em recurso repetitivo, a tese deve ser observada pelos demais tribunais em casos idênticos, o que dá previsibilidade a quem enfrenta negativas ou limitações desse tipo. Pais que recebem autorização apenas parcial das sessões prescritas podem questionar a restrição com apoio direto nesse entendimento.

Questões não abrangidas pela tese, como terapias de outras modalidades ou métodos específicos de tratamento, dependem da análise do caso concreto, e os tribunais examinam a prescrição e as circunstâncias de cada paciente.

O que dizem os tribunais

Decisões recentes sobre o tema

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