Plano de saúde deve reembolsar integralmente musicoterapia e tratamento multidisciplinar de criança com autismo fora da rede?

Cobertura obrigatória da musicoterapia

O STJ afirmou que a musicoterapia, incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares do SUS, é de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar do beneficiário com transtorno do espectro autista, quando prescrita pelo médico assistente e realizada por profissional especializado. A decisão veio na esteira das manifestações da ANS reafirmando a importância das terapias multidisciplinares para portadores de transtornos globais do desenvolvimento.

Com a Resolução Normativa 539/2022 da ANS, vigente a partir de 1/7/2022, tornou-se obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento desses pacientes, e desde 24/6/2022 as operadoras já estavam proibidas de suspender tratamentos em curso.

Quando o reembolso integral é devido

Em regra, o reembolso de despesas fora da rede credenciada só é admitido em hipóteses excepcionais, como inexistência de prestador credenciado no local ou urgência, e pode ser limitado às tabelas do plano. O reembolso integral é reservado às situações de inexecução do contrato pela operadora: inobservância de prestação assumida, descumprimento de ordem judicial que determinou a cobertura ou violação de atos normativos da ANS.

O STJ ponderou que, até 1/7/2022, havia dúvida razoável sobre a obrigatoriedade de cobertura das terapias multidisciplinares não listadas expressamente no rol, dada a divergência então existente entre as Turmas. Enquanto amparada em cláusula baseada nas normas da ANS, a recusa da operadora não caracterizava inexecução apta a gerar reembolso integral.

O que isso significa na prática

Famílias que custearam tratamento fora da rede devem verificar se houve descumprimento de contrato, de ordem judicial ou de norma da ANS pela operadora, pois é isso que abre a porta ao reembolso integral. Após a vigência da RN 539/2022, a recusa de cobertura das terapias prescritas tende a configurar negativa indevida, mas os tribunais examinam caso a caso o período e as circunstâncias da negativa.

O que dizem os tribunais

Decisões recentes sobre o tema

Selecionadas automaticamente na nossa base e atualizadas com frequência.

Perguntas relacionadas

• Município pode aprovar lei proibindo a vacinação obrigatória contra a Covid-19 em seu território?
• Paciente precisa devolver ao plano de saúde valores de tratamento obtido por decisão judicial?
• Plano de saúde pode cancelar o contrato por inadimplência se o cliente já pagou todas as parcelas atrasadas com juros e correção?
• Plano de saúde pode excluir dependente que não pagar dívida deixada pelo titular falecido?