Plano de saúde que não indica médico da rede deve reembolsar integralmente tratamento psiquiátrico feito fora dela?

Quando cabe o reembolso integral

A regra geral é que o atendimento fora da rede credenciada, sem urgência, emergência ou indisponibilidade comprovada da rede, não gera direito a reembolso integral. A situação muda quando o beneficiário, diante de quadro grave e sem demonstração concreta de vaga em prestador credenciado apto ao tratamento prescrito, precisa buscar atendimento por conta própria.

Nesse cenário excepcional, a omissão da operadora em indicar prestador da rede transfere a ela o custeio integral, sob pena inclusive de infração de natureza assistencial. A Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS reforça a obrigação de garantir o atendimento e de reembolsar quando não há prestador disponível na área de abrangência.

Coparticipação e limite temporal do dever

A cláusula de coparticipação é válida, mas só se aplica ao atendimento prestado pela rede credenciada. Enquanto a operadora estiver omissa, o usuário não arca com coparticipação sobre as despesas do tratamento feito fora da rede.

Uma vez disponibilizado o atendimento pela rede credenciada, sem prejuízo do tratamento em curso, cessa o dever de reembolso integral. Em eventual nova internação psiquiátrica, a coparticipação volta a incidir conforme o contrato, a partir do 31º dia, e os tribunais examinam caso a caso a prova da omissão da operadora.

O que dizem os tribunais

Decisões recentes sobre o tema

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