Atualizado em 07/07/2026 · Fundamentado em jurisprudência de STJ
Sim. Para o STJ, quando o beneficiário opta por profissional ou hospital não credenciado para tratar doença coberta, o reembolso é devido, mas limitado ao preço de tabela do plano contratado. A limitação vale dentro ou fora da área de abrangência e independentemente de se tratar de urgência ou emergência.
O STJ remodelou o entendimento sobre o uso da rede não credenciada: se a doença é coberta pelo contrato, o beneficiário que recorre a profissional ou estabelecimento fora da rede tem direito a reembolso, pois a operadora estaria obrigada a custear o tratamento de qualquer forma. O ressarcimento, porém, fica limitado ao valor da tabela do plano contratado.
A restrição às hipóteses de urgência e emergência foi afastada: esses casos são exemplos, e não requisitos, da garantia de reembolso. O fundamento é a incidência do Código de Defesa do Consumidor na relação entre usuário e operadora, com destaque para a boa-fé objetiva.
O julgado organiza as opções de quem tem tratamento coberto: usar o SUS (caso em que o Estado cobra o ressarcimento da operadora), deslocar-se a município limítrofe para atendimento em rede conveniada com direito a traslado custeado (e reembolso integral se a operadora descumprir esse dever), ou escolher livremente prestador não credenciado, com reembolso limitado à tabela.
A limitação ao preço de tabela evita o enriquecimento indevido do usuário que escolhe profissionais de referência com honorários elevados, ao mesmo tempo em que preserva o equilíbrio do contrato.
Quem usa médico particular fora da rede deve esperar reembolso parcial, calculado pela tabela do plano, e não a devolução integral do que pagou. A exceção relevante é o descumprimento, pela operadora, do dever de fornecer traslado e atendimento na rede em área limítrofe, situação que pode gerar reembolso integral. Os tribunais examinam essas circunstâncias caso a caso.
“É devida a limitação do reembolso, pelo preço de tabela, ao usuário que utilizar para o tratamento de terapia coberta, os profissionais e estabelecimentos não credenciados, estejam eles dentro ou fora da área de abrangência do município/área geográfica e de estar ou não o paciente em situação de emergência ou urgência.”
Selecionadas automaticamente na nossa base e atualizadas com frequência.
Terceira Turma · Rel. Ministra Nancy Andrighi · j. 16/03/2026
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Terceira Turma · Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva · j. 20/10/2025
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. JULGAMENTO ULTRA PETITA AFASTADO. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. OBRIGATORIEDADE. REEMBOLSO. PRESTADOR CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. O Tribunal de origem motivou adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entendeu cabível à hipótese. Não há falar, portanto,…
Quarta Turma · Rel. Ministro Raul Araújo · j. 08/09/2025
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Terceira Turma · Rel. Ministra Daniela Teixeira · j. 25/08/2025
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DURANTE PANDEMIA DE COVID-19. REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO NÃO CONHECIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso Especial interposto por beneficiário de plano de saúde visando à condenação da operadora ao reembolso integral das despesas decorrentes de internação em hospital não credenciado, durante o período da pandemia de Covid-19…
Quarta Turma · Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti · j. 12/05/2025
AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO. CABIMENTO. 1. Em se tratando de serviços de cobertura obrigatória prescritos pelo médico assistente, é devido, excepcionalmente, o reembolso integral das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada da operadora de plano de saúde, na ausência de serviços próp…
Terceira Turma · Rel. Ministra Daniela Teixeira · j. 28/04/2025
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA COM CAPACIDADE TÉCNICA. POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO COM BASE NA TEBELA DO PANO DE SAÚDE CONTRATADO. RECURSO PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo interno interposto contra decisão monocrática que deu provimento a recurso especial para julgar improcedentes os ped…
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