A lei do rol exemplificativo da ANS se aplica a tratamentos continuados iniciados antes dela?

Irretroatividade com aplicação imediata

Antes da Lei 14.454/2022, a Segunda Seção do STJ havia uniformizado que o rol da ANS era, em regra, taxativo, admitindo mitigação mediante certos critérios. A nova lei alterou a Lei 9.656/1998 para prever a cobertura de tratamentos fora do rol quando presentes os requisitos legais, alteração que o STJ considerou substancial e inovadora, e não mera interpretação do direito anterior.

Por isso, a lei nova não alcança fatos passados: os casos anteriores continuam regidos pela jurisprudência da época. Mas, em contratos de trato sucessivo, como os planos de saúde, a lei nova tem aplicação imediata. Em tratamentos continuados, os fatos posteriores à vigência da Lei 14.454/2022 já se submetem aos novos critérios, com efeitos ex nunc.

O papel limitado das Diretrizes de Utilização

O julgado também tratou das Diretrizes de Utilização (DUT) do rol da ANS. Para o STJ, a DUT é apenas elemento organizador da prescrição de insumos e procedimentos, e sua função restritiva não pode impedir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas, sobretudo quando esgotados os tratamentos convencionais e comprovada a eficácia pela medicina baseada em evidências.

No caso concreto, envolvendo paciente oncológica, o tribunal reconheceu o direito ao exame PET-SCAN mesmo contra a diretriz de utilização. A aplicação desses parâmetros a cada tratamento, porém, é casuística: os tribunais verificam os requisitos de superação do rol caso a caso.

O que dizem os tribunais

Decisões recentes sobre o tema

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