Atualizado em 07/07/2026 · Fundamentado em jurisprudência de STJ
Sim. O STJ, em julgado divulgado em informativo, decidiu que a operadora deve reembolsar as despesas feitas fora da rede credenciada quando descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede. A regulamentação da ANS prevê nesse caso o reembolso integral em trinta dias.
Pela Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS, se não há prestador credenciado que ofereça o serviço no município de abrangência do plano, a operadora deve garantir o atendimento preferencialmente nesse mesmo município, ainda que por prestador de fora da rede, mediante acordo direto entre operadora e prestador.
Somente quando inexistir também prestador não credenciado no município é que o atendimento pode ser direcionado a município limítrofe. Nessa hipótese, a operadora ainda deve custear o transporte de ida e volta do beneficiário.
Cabia à operadora indicar prestador não credenciado para o atendimento no município de abrangência, arcando com o pagamento por acordo com o profissional. Se ela descumpre essa garantia de atendimento, incide a regra da própria resolução que prevê o reembolso integral das despesas, no prazo de trinta dias contado da solicitação.
No caso examinado, pesaram a primazia do atendimento no município de abrangência, a omissão da operadora em indicar prestador e a impossibilidade de a beneficiária se locomover a município vizinho.
O beneficiário que não encontra prestador credenciado na sua cidade deve primeiro acionar a operadora para que ela providencie o atendimento. Se a operadora falha nessa obrigação e o usuário paga o tratamento por conta própria, surge o direito ao reembolso integral. Os tribunais examinam caso a caso a efetiva indisponibilidade da rede e a conduta da operadora.
“Plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.”
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Terceira Turma · Rel. Ministro Moura Ribeiro · j. 18/05/2026
PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA. INDISPONIBILIDADE DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. COBERTURA FORA DA REDE. REEMBOLSO. DANO MORAL. NECESSIDADE DE REVOLVIMENTO FÁTICO-PROBATÓRIO. FUNDAMENTOS AUTÔNOMOS NÃO IMPUGNADOS. ACÓRDÃO ALINHADO À JURISPRUDÊNCIA. SÚMULAS N. 7/STJ, N. 83/STJ E N. 283/STF. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.1. Agravo em recurso especial contra decisão que inadmitiu apelo nobre em demanda …
Terceira Turma · Rel. Ministro Moura Ribeiro · j. 18/05/2026
PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOSPITAL DE REDE CREDENCIADA. DIRECIONAMENTO PARA OUTRO PRESTADOR. DEVER DE INFORMAÇÃO E EXIBIÇÃO DAS CONDIÇÕES CONTRATUAIS. NEGATIVA INDEVIDA. ÓBICES DAS SÚMULAS N. 5 E 7/STJ. FALTA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. SÚMULA N. 283/STF. DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO. SÚMULA N. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282/STF E 211/STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.1. Agra…
Terceira Turma · Rel. Ministro Moura Ribeiro · j. 22/04/2026
RECURSO DE L.: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. ART. 85, §§ 2º E 8º, DO CPC. TEMA 1.076/STJ. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL NA FASE DE CONHECIMENTO. VALOR DA CAUSA MUITO BAIXO. EQUIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO INVIÁVEL. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão que, em ação de obrigação de fazer, manteve a…
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RECURSO DE L.: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS. ART. 85, §§ 2º E 8º, DO CPC. TEMA 1.076/STJ. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL NA FASE DE CONHECIMENTO. VALOR DA CAUSA MUITO BAIXO. EQUIDADE. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL NÃO DEMONSTRADO. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO INVIÁVEL. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. Recurso especial interposto por beneficiário de plano de saúde contra acórdão que, em ação de obrigação de fazer, manteve …
Terceira Turma · Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva · j. 20/10/2025
AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. JULGAMENTO ULTRA PETITA AFASTADO. TRATAMENTO MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. OBRIGATORIEDADE. REEMBOLSO. PRESTADOR CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA. REVISÃO. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. O Tribunal de origem motivou adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entendeu cabível à hipótese. Não há falar, portanto,…
Terceira Turma · Rel. Ministro Moura Ribeiro · j. 13/10/2025
CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PRESTADORES CONVENIADOS NO MUNICÍPIO DO AUTOR. REEMBOLSO INTEGRAL. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO FIRMADO NESTA CORTE SUPERIOR. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em …
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