Atualizado em 07/07/2026 · Fundamentado em jurisprudência de STJ
Não. O STJ fixou no Tema 1365 que a simples recusa indevida de cobertura pela operadora não gera dano moral presumido (in re ipsa): é preciso comprovar outros elementos que demonstrem abalo além do mero aborrecimento. No caso concreto de criança com TEA, porém, a interrupção abrupta do tratamento autorizou presumir o dano.
Para a Corte, a recusa de cobertura pode decorrer de fatores variados, como dúvida interpretativa de cláusulas contratuais, mudanças constantes das normas regulamentares e oscilação da própria jurisprudência, o que atenua o grau de reprovabilidade da conduta conforme o contexto.
Além disso, a diversidade de tratamentos e de riscos envolvidos influencia de modo distinto o estado anímico de cada paciente. Por isso, o reconhecimento do dano moral exige a ponderação das circunstâncias do caso e das consequências da negativa, tanto para a saúde quanto para a condição psicológica da vítima.
Embora tenha rejeitado a presunção automática, o STJ manteve a indenização no caso concreto: não se tratava de simples recusa, mas de interrupção abrupta da cobertura de menor com Transtorno do Espectro Autista, seguida da omissão da operadora em assegurar a continuidade do tratamento de beneficiário extremamente dependente da assistência, com prejuízo ao seu desenvolvimento.
Nessas circunstâncias, envolvendo vítima hipervulnerável, a Corte considerou possível presumir a alteração anímica em grau suficiente para ultrapassar o mero dissabor contratual, caracterizando o dano moral.
Quem pretende indenização por negativa de cobertura deve demonstrar as circunstâncias que agravaram a situação (urgência, dependência do tratamento, interrupção abrupta, agravamento da saúde). Os tribunais examinam caso a caso se esses elementos ultrapassam o simples inadimplemento contratual.
“A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido ( in re ipsa ), sendo imprescindível a presença de outros elementos capazes de comprovar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor.”
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j. 25/05/2026
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RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRIBUNAL DE ORIGEM. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DE RISCO E DE OFENSA A DIREITO OU ASPECTO DA PERSONALIDADE. SÚMULA 7/STJ. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A revisão das conclusões do Tribunal de origem quanto à ausência de dano moral, por não haver vislumbrado agravamento do estado de saúde da parte autora ou ofensa a direito ou projeção da personalidade, demandaria reexa…
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