Contexto do caso
Poucos litígios de saúde suplementar cresceram tanto na última década quanto os que envolvem o Transtorno do Espectro Autista. A consolidação científica das intervenções precoces e intensivas, em especial as baseadas na análise do comportamento aplicada (ABA), elevou exponencialmente o custo assistencial: protocolos sérios prescrevem dezenas de horas semanais de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional. As operadoras reagiram com tetos quantitativos, ora contratuais, ora extraídos das antigas diretrizes de utilização do rol da ANS, que fixavam números máximos de consultas e sessões por ano.
O caso concreto que subiu ao STJ ilustra bem o problema. No REsp 2.153.672/SP, beneficiária que aderira ao plano em 2015 e iniciara tratamento pelo método ABA em 2017 viu o TJSP reconhecer o dever de cobertura, mas com limite de 18 sessões anuais, transferindo o excedente ao regime de coparticipação. Diante da multiplicação de recursos com esse perfil, a Segunda Seção afetou, em novembro de 2024, os REsps 2.153.672/SP e 2.167.050/SP (Controvérsia 656) para definir a possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, com suspensão nacional dos recursos especiais e agravos sobre o tema.
O que o tribunal decidiu
Em 11 de março de 2026, sob relatoria do Ministro Antonio Carlos Ferreira, a Segunda Seção fixou a tese do Tema Repetitivo 1295: é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas ao paciente com TEA. O acórdão de mérito foi publicado em 30 de março de 2026. No caso paradigma, o recurso da beneficiária foi provido para excluir o teto de 18 sessões anuais imposto pelo TJSP, por ser a restrição abusiva, na dicção da Corte, seja com fundamento contratual, seja com fundamento em norma da ANS.
O critério que passa a governar a quantidade de terapia devida é único: a prescrição do profissional de saúde assistente. Nem cláusula contratual, nem diretriz de utilização da ANS, nem cálculo atuarial da operadora podem funcionar como teto quantitativo para as quatro terapias nucleares do tratamento do TEA.
Por se tratar de precedente qualificado (art. 927, III, do CPC), a tese vincula juízes e tribunais de todo o país e destrava os processos que estavam sobrestados nos termos dos arts. 1.036 a 1.041 do CPC.
Fundamentos
O núcleo da fundamentação é normativo e surpreendentemente antigo. O relator identificou que não existe lei que discipline especificamente a limitação de sessões de terapias multidisciplinares; a Lei 9.656/1998 proíbe expressamente apenas a restrição do número de consultas médicas e de dias de internação. A ilegalidade dos tetos foi extraída, então, da cláusula geral do art. 1º, I, da lei, na redação da MP 2.177-44/2001, que veda a imposição de limite financeiro às coberturas.
“A partir da entrada em vigor da MP n. 2.177-44/2001, que incluiu no art. 1º, I, Lei n. 9.656/1998 a vedação à imposição de "limite financeiro" às coberturas, é possível inferir que também estaria vedada a limitação do número de sessões de terapia. Por conseguinte, seriam ilegais os limites de sessões previstos no rol da ANS, a partir do ano de 2001.”
O acórdão também organiza a linha do tempo regulatória: as RNs 465 e 469 de 2021 tornaram obrigatória a cobertura ilimitada de sessões para transtornos globais do desenvolvimento, e a RN 541/2022 excluiu expressamente, a partir de 1º de agosto de 2022, a limitação de sessões das diretrizes do rol. Mas o STJ deixou claro que a obrigação não nasceu das resoluções. Já no julgamento do rol taxativo mitigado, a Segunda Seção havia assentado o ponto.
“É ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.”
“A jurisprudência da Segunda Seção do STJ é firme no sentido de considerar abusiva a recusa de cobertura ou a imposição de limitações quantitativas às terapias multidisciplinares prescritas a pacientes com TEA.”
Análise crítica
O Tema 1295 não inova no resultado, mas inova na técnica e no alcance temporal, e é aí que reside seu maior interesse dogmático. Primeiro, a construção hermenêutica: o tribunal leu a vedação ao "limite financeiro" do art. 1º, I, da Lei 9.656/1998 como vedação implícita ao limite quantitativo de sessões. A equiparação é analiticamente correta, porque o teto de sessões é um limite financeiro travestido de parâmetro assistencial: a operadora não sustenta que a 19ª sessão anual seja clinicamente inútil, sustenta que é cara. Trata-se da mesma ratio que, em 2004, produziu a Súmula 302 do STJ quanto à limitação temporal de internação: quem define a extensão do tratamento de doença coberta é o profissional assistente, não o cálculo atuarial. O repetitivo, nesse sentido, é a generalização quantitativa de uma regra que a Corte já aplicava à dimensão temporal da cobertura.
Segundo, e mais relevante para o contencioso: ao datar a ilegalidade em 2001, e não em 2021 ou 2022, o STJ retirou das operadoras a principal defesa remanescente, a de que os tetos eram lícitos enquanto vigentes as antigas diretrizes de utilização do rol. O acórdão afirma que os próprios limites de sessões previstos no rol da ANS seriam ilegais desde 2001, em controle de legalidade do ato regulatório frente à lei de regência. É consequência severa e deliberada: as ações de reembolso de despesas com sessões negadas em período anterior às RNs de 2021/2022 ficam, em princípio, resolvidas em favor do consumidor, observada a prescrição. A distinção feita pelo acórdão entre planos novos ou adaptados e planos antigos não adaptados merece atenção na leitura do inteiro teor, pois os fundamentos diferem conforme o regime contratual, embora o desfecho prático convirja.
Terceiro, o desenho da tese revela uma opção de contenção que não deve passar despercebida. A afetação falava em transtorno global do desenvolvimento, gênero que abrange outros diagnósticos; a tese fixada nomeia apenas o TEA e quatro terapias específicas. A restrição literal, contudo, não imuniza as operadoras nos casos vizinhos: a jurisprudência da Corte já estendeu a mesma lógica à paralisia cerebral (AgInt no REsp 1.953.734/SP e o caso do método TREINI, Informativo 875) e à Síndrome de Down (Informativo 826), e a ratio decidendi, fundada na vedação legal ao limite financeiro, vale para qualquer terapia de doença coberta. O que a tese não decide também importa: ela não obriga cobertura de técnicas estranhas ao rol (questão que permanece regida pelo regime do rol mitigado e pela Lei 14.454/2022, que positivou critérios de cobertura excepcional no art. 10, § 13, da Lei 9.656/1998), não disciplina reembolso fora da rede credenciada e não fixa parâmetros de auditoria técnica da prescrição. A judicialização tende a migrar exatamente para essas zonas: discussões sobre pertinência técnica da carga horária prescrita e sobre qualificação dos profissionais executores, já que o único filtro admitido passa a ser a própria prescrição.
Impacto prático
- Advogados de beneficiários: tutelas de urgência para afastar tetos de sessões tornam-se de deferimento quase automático; o precedente qualificado autoriza julgamento liminar de mérito e dispensa dilação probatória sobre a abusividade em si.
- Ações de reembolso retrospectivo: a datação da ilegalidade em 2001 sustenta pedidos de ressarcimento de sessões negadas antes das RNs 465/2021, 469/2021 e 541/2022, respeitada a prescrição aplicável.
- Descumprimento da tese por tribunal local desafia reclamação e os mecanismos dos arts. 988 e 1.030 do CPC; decisões conformes bloqueiam a subida de recurso especial.
- Operadoras: cláusulas de teto quantitativo para as terapias nomeadas devem ser expurgadas dos contratos; a margem defensiva remanescente concentra-se na impugnação técnica da prescrição (junta médica, perícia), nunca no argumento quantitativo puro.
- Coparticipação usada como teto disfarçado (cobertura integral até N sessões e coparticipação acima disso, como no acórdão paulista reformado) fica sob suspeita direta, pois foi exatamente o arranjo afastado no caso paradigma.
- Concursos: memorizar a tese literal do Tema 1295, sua base legal (art. 1º, I, da Lei 9.656/1998, redação da MP 2.177-44/2001) e o encadeamento com o EREsp 1.889.704/SP e a Súmula 302/STJ; ponto quente para Defensoria, Magistratura e MP, com provável cobrança pela literalidade.
Conexões jurisprudenciais
O Tema 1295 consolida uma linha decisória extensa. Na origem está o EREsp 1.889.704/SP (Segunda Seção, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022), que, ao firmar o rol taxativo mitigado, já declarava ilimitadas as consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento do autismo, com esclarecimento em embargos de declaração de que a obrigação antecede as RNs 465 e 469 de 2021 (tema noticiado no Informativo 764). Na Terceira Turma, a série é uniforme: AgInt no REsp 1.911.308/SP (Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 4/10/2021), AgInt no REsp 1.975.778/SP (Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 3/4/2023), AgInt no REsp 1.937.109/DF (Rel. Min. Humberto Martins, j. 18/9/2023) e AgInt no REsp 2.023.441/SP (Rel. Min. Humberto Martins, j. 19/8/2024), todos afirmando a abusividade da limitação de sessões de terapia ABA.
A mesma lógica foi projetada para além do TEA no AgInt no REsp 1.953.734/SP (Rel. Min. Humberto Martins, j. 20/11/2023, paralisia cerebral), no caso do método TREINI (Informativo 875) e na cobertura ilimitada para Síndrome de Down (Informativo 826); o Informativo 845 registrou ainda a obrigatoriedade de musicoterapia, equoterapia e hidroterapia prescritas a paciente com TEA. No plano sumular, dialogam diretamente a Súmula 302/STJ (abusividade da limitação temporal de internação, matriz valorativa do repetitivo) e a Súmula 608/STJ (incidência do CDC nos planos de saúde, salvo autogestão). Em contraste, o Tema 990/STJ (medicamento sem registro na ANVISA não é de cobertura obrigatória) demarca o limite externo do dever de cobertura, e o Tema 1082/STJ trata da continuidade assistencial após rescisão de plano coletivo. No plano legislativo, completam o quadro a Lei 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) e a Lei 14.454/2022, que redefiniu o regime do rol da ANS.