Contexto do caso
A saúde suplementar é, há décadas, um dos maiores focos de litigiosidade de massa do país, e as consequências indenizatórias da negativa de cobertura sempre receberam respostas oscilantes. Desde meados dos anos 2000, consolidou-se no STJ uma linha generosa: a recusa indevida, sobretudo em contexto de urgência ou de agravamento do quadro clínico, caracterizava dano moral porque intensificava a aflição psicológica de quem já estava fragilizado pela doença. Julgados como o AgInt no REsp 1.610.337/PR (j. 16/03/2017) e o AgInt nos EDcl no REsp 1.830.166/RS (j. 10/02/2020) reproduziam essa fórmula, e parte expressiva dos tribunais estaduais a converteu, na prática, em presunção automática: negou, indeniza.
Foi essa automaticidade que a Segunda Seção resolveu enfrentar. A afetação do Tema 1.365, formalizada em sessão eletrônica encerrada em junho de 2025, selecionou como paradigmas os REsp 2.165.670/SP e 2.197.574/SP e determinou a suspensão nacional dos recursos especiais e agravos sobre a matéria. O julgamento, iniciado no fim de 2025, foi interrompido por pedido de vista da Ministra Nancy Andrighi e concluído em 11 de março de 2026. O substrato fático não poderia ser mais sensível: beneficiário menor de idade, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), teve interrompido o custeio do tratamento multidisciplinar de que dependia, e ajuizou ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.
O que o tribunal decidiu
Por maioria, a Segunda Seção fixou, para os fins do art. 1.040 do CPC, a tese de que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa). Para que surja o dever de indenizar, é imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor decorrente do inadimplemento contratual.
O desfecho do caso concreto, contudo, é tão importante quanto a tese. O recurso especial da operadora não foi provido: prevaleceu, nesse ponto, o voto da Ministra Nancy Andrighi, para quem os autos não retratavam uma recusa qualquer, mas a interrupção abrupta da assistência devida a menor com TEA, seguida da omissão da operadora em assegurar a continuidade do tratamento, quadro que autoriza presumir a alteração anímica do beneficiário hipervulnerável. Em outras palavras: a presunção deixou de decorrer da recusa em si, mas continua operando quando as circunstâncias concretas a sustentam.
A tese não aboliu o dano moral nas negativas de cobertura: deslocou o gatilho da presunção. O que se presume já não é o abalo pela recusa, e sim o abalo pelas circunstâncias que cercam a recusa, como urgência, agravamento clínico, reiteração abusiva ou hipervulnerabilidade do paciente.
Fundamentos
O voto condutor do Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva parte da premissa de que a jurisprudência do STJ vem progressivamente restringindo as hipóteses de dano moral presumido, reservando a técnica a situações em que a lesão aos direitos da personalidade é ínsita à própria conduta. A negativa de cobertura, argumenta o relator, não tem essa univocidade: ela pode nascer de contextos muito distintos, com graus de reprovabilidade igualmente distintos.
“A recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais, aspectos que, de antemão, já atenuam o grau de reprovabilidade da conduta, a depender do contexto no qual ela está inserida.”
A isso se soma a heterogeneidade das situações clínicas: a diversidade quase ilimitada de tratamentos e de riscos a que se submete o paciente em caso de recusa influencia diretamente o estado anímico da vítima, e as consequências da negativa devem ser sopesadas tanto sob o ângulo do agravamento da saúde quanto do abalo psicológico. Essa necessidade de ponderação casuística é, para a maioria, incompatível com uma presunção absoluta e geral.
“As circunstâncias dos autos, respeitosamente, não se restringem à simples interrupção da cobertura médico-assistencial por parte da operadora de plano de saúde, tratando-se, em verdade, da interrupção abrupta da cobertura médico-assistencial devida a menor portador de transtorno do espectro autista, seguida da omissão da operadora em assegurar a continuidade do tratamento do beneficiário extremamente dependente do serviço de assistência à saúde, causando-lhe, assim, prejuízo no seu desenvolvimento.”
Análise crítica
O Tema 1.365 se insere em um movimento mais amplo de contenção do dano moral presumido no STJ, perceptível também em matérias como atraso de voo e falhas de serviços em geral. A Corte vem reservando o in re ipsa a lesões cuja gravidade é indissociável da conduta (inscrição indevida em cadastro restritivo, por exemplo) e devolvendo ao regime da prova as hipóteses em que o dano é contingente. Nessa perspectiva, a tese é tecnicamente coerente: a negativa de cobertura é um inadimplemento contratual cujo impacto existencial varia enormemente conforme o procedimento negado, a urgência e o perfil do beneficiário.
Há, porém, uma tensão interna que merece registro. A rigor, o julgamento não substituiu presunção por prova direta: substituiu uma presunção fundada na conduta por uma presunção fundada no contexto. No caso concreto, ninguém exigiu perícia psicológica da criança com TEA; o abalo foi presumido a partir da hipervulnerabilidade, da abruptez da interrupção e da omissão subsequente. Trata-se, portanto, de um in re ipsa circunstanciado, em que o suporte fático da presunção se desloca da recusa para o conjunto de circunstâncias que a qualificam. A distinção é sutil, mas decisiva para a prática: o que o beneficiário precisa provar são fatos objetivos e documentáveis (urgência, agravamento, dependência do tratamento, reiteração da conduta), não o sofrimento em si, que continua sendo inferido.
O ponto mais vulnerável da fundamentação está na afirmação de que dúvidas interpretativas, mudanças regulatórias e oscilações jurisprudenciais atenuam a reprovabilidade da conduta. Em uma relação de consumo regida pela responsabilidade objetiva do art. 14 do CDC, o grau de censurabilidade do fornecedor é estranho à configuração do dano; seu lugar dogmático é a quantificação da indenização. Ao trazê-lo para o juízo de existência do dano moral, o acórdão mistura planos e cria o risco de que a boa-fé da operadora funcione como excludente de um prejuízo que, se existiu, existiu independentemente da razão da negativa. Há ainda um risco de incentivo econômico perverso: se a negativa isolada não gera indenização extrapatrimonial, a recusa sistemática pode se tornar estratégia atuarial racional, apostando que a maioria dos beneficiários não litiga. A ressalva do próprio julgado quanto à prática reiterada e abusiva será o antídoto, mas dependerá de os juízes efetivamente valorarem a recalcitrância das operadoras, inclusive pela via da reparação punitiva na dosimetria.
Por fim, a leitura conjunta com o Tema 1.295, julgado pela mesma Segunda Seção, que declarou abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para pacientes com TEA, revela o desenho completo da política judiciária: máxima proteção no plano da cobertura (obrigação de fazer), moderação no plano indenizatório. O direito ao tratamento saiu reforçado; a monetização automática do conflito, não.
Impacto prático
A tese vincula juízes e tribunais de todo o país (art. 927, III, do CPC) e libera os recursos que estavam sobrestados desde a afetação. Os efeitos operacionais são imediatos para todos os atores do contencioso de saúde suplementar.
- Advocacia do beneficiário: a petição inicial não pode mais se limitar a narrar a negativa. É indispensável documentar as circunstâncias qualificadoras: prescrição médica com indicação de urgência ou de continuidade, protocolos de atendimento e ligações infrutíferas, laudos de agravamento do quadro, condição de criança, idoso ou pessoa com deficiência, histórico de negativas reiteradas da mesma operadora.
- Advocacia das operadoras: a motivação escrita, tempestiva e tecnicamente fundamentada da negativa passa a ter valor defensivo direto, pois dúvida interpretativa razoável e alinhamento a normas da ANS reduzem a reprovabilidade da conduta segundo o próprio acórdão.
- Magistratura: sentenças que reconheçam ou neguem o dano moral precisarão de fundamentação específica sobre as circunstâncias do caso (art. 489, § 1º, do CPC), sob pena de reforma; a mera invocação da tese, em qualquer direção, é insuficiente, como demonstra o desfecho do próprio caso paradigma.
- Casos de hipervulnerabilidade (criança com TEA, paciente oncológico, idoso dependente de tratamento contínuo): permanece viável a presunção do abalo a partir das circunstâncias, na linha do voto da Min. Nancy Andrighi que prevaleceu no caso concreto.
- Para concursos: a literalidade da tese é altamente cobrável, e a pegadinha previsível é o enunciado afirmando que a recusa indevida gera dano moral in re ipsa (assertiva incorreta após 11/03/2026). Atenção também à distinção entre a regra geral (sem presunção) e a exceção do caso concreto (presunção pelas circunstâncias).
Conexões jurisprudenciais
O precedente dialoga diretamente com o Tema Repetitivo 1.295 do STJ (REsp 2.167.050/SP, Segunda Seção), que fixou ser abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas ao paciente com TEA: cobertura ampla, de um lado, indenização condicionada, de outro. No plano da relação contratual, incidem a Súmula 608 do STJ (aplicação do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão) e, como pano de fundo histórico, as Súmulas 302 e 597, expressões da fase de forte intervenção judicial nos contratos de saúde.
A linha agora superada em sua versão automática está representada no AgInt no REsp 1.610.337/PR (Quarta Turma, j. 16/03/2017), que reconheceu dano moral pela recusa de quimioterápico a idoso com câncer, e no AgInt nos EDcl no REsp 1.830.166/RS (Terceira Turma, j. 10/02/2020), que caracterizava o dano pela recusa injustificada sem cláusula de exclusão. O próprio Informativo 881 remete aos Informativos 414, 728, 798, 864 e 865, que registram a evolução do tema, e edições antigas como os Informativos 473 e 526 documentam a fase em que a recusa injusta de cobertura (caso do stent) gerava indenização quase automática. O Tema 1.365 encerra esse ciclo e inaugura o da prova circunstanciada.