Contexto do caso
Paciente diagnosticado com neoplasia maligna de próstata recebeu de seu médico assistente a indicação de prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica. A operadora negou a autorização sob o argumento clássico do setor: o procedimento, na modalidade robótica, não constaria do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. O beneficiário ajuizou ação para obter a cobertura, o ressarcimento das despesas e indenização por danos morais. A sentença foi de procedência, mas o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul reformou integralmente o julgado, ao fundamento de que o rol da ANS teria caráter taxativo e a negativa não seria abusiva.
O recurso especial chegou ao STJ em um momento de sedimentação normativa e jurisprudencial. Desde 2022, três marcos redesenharam a disciplina da cobertura de procedimentos fora do rol: o julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela Segunda Seção, que fixou a tese da taxatividade mitigada; a Lei 14.454/2022, que incluiu o § 13 no art. 10 da Lei 9.656/1998 para positivar hipóteses de cobertura obrigatória além do rol; e a ADI 7.265/DF, em que o STF conferiu interpretação conforme a esse dispositivo, estabelecendo cinco requisitos cumulativos para a cobertura de tratamentos não listados. O caso concreto exigia articular esses três estratos com uma linha jurisprudencial ainda mais antiga: a que veda à operadora escolher o tratamento da doença coberta.
O que o tribunal decidiu
A Quarta Turma, por unanimidade, sob relatoria do Ministro João Otávio de Noronha, conheceu do recurso especial e deu-lhe parcial provimento. Reconheceu o dever da operadora de custear a cirurgia robótica e de ressarcir os valores despendidos pelo beneficiário, afastando a negativa fundada exclusivamente na ausência de previsão da técnica no rol da ANS. Quanto aos danos morais, a Turma devolveu a questão ao tribunal de origem, por demandar reexame de fatos e provas, incabível na via especial.
O núcleo decisório é categórico: em tratamento oncológico, a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante. Presente a prescrição médica de procedimento integrante do tratamento de câncer, o custeio é obrigatório.
Segundo divulgado pelo próprio STJ, o relator registrou que o acórdão do TJRS divergiu da atual jurisprudência das cortes superiores, mesmo tendo reconhecido a condição clínica do paciente e as vantagens da técnica robótica sobre as convencionais, como maior precisão, menor sangramento e recuperação mais rápida.
Fundamentos
O primeiro pilar é a taxatividade mitigada. Nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção consolidou que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas admite flexibilização em situações excepcionais, amparadas em critérios técnicos. O segundo pilar é a decisão do STF na ADI 7.265/DF, que deu interpretação conforme ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022. O Informativo 886 transcreve os requisitos cumulativos fixados pelo Supremo:
“(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.”
O terceiro pilar é a convergência das duas Turmas de direito privado em matéria oncológica. O informativo sintetiza a orientação que Terceira e Quarta Turmas vêm aplicando de modo uniforme:
“As Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ têm entendido que é obrigatório o custeio pelos planos de saúde de exames e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS.”
Há ainda um fundamento implícito de grande relevância dogmática: a prostatectomia radical é procedimento coberto; a robótica é variação técnica de execução, não procedimento autônomo. A negativa, portanto, não recaía sobre um tratamento estranho ao contrato, mas sobre o modo de realizar cirurgia contratualmente devida, terreno em que a jurisprudência do STJ sempre reservou a escolha ao médico assistente, não à operadora.
Análise crítica
O precedente ocupa posição estratégica na evolução do tema porque opera uma triagem que a ADI 7.265/DF, em sua literalidade, não fez. O STF desenhou um teste único, de cinco requisitos cumulativos, aplicável a qualquer procedimento fora do rol. O STJ, ao afirmar que em oncologia a natureza do rol é irrelevante, cria na prática uma zona de certeza positiva: para o tratamento de câncer, o resultado do teste é antecipado pela categoria material da doença. Não se trata de dispensa dos critérios técnicos, mas de reconhecimento de que, em regra, eles estarão satisfeitos quando o procedimento integra protocolo oncológico prescrito por médico habilitado, com respaldo em evidência científica e registro sanitário. É uma racionalização decisória legítima, que reduz litigiosidade repetitiva, mas que precisa ser lida com essa nuance: a fórmula da irrelevância do rol é conclusão probatória tipificada, não isenção dos parâmetros da ADI 7.265.
A segunda chave de leitura é a distinção entre procedimento novo e técnica nova. A linha clássica do STJ, construída desde a era pré-rol na jurisprudência sobre limitação de meios de tratamento de doença coberta (de que a Súmula 302 é expressão setorial), sustenta que o plano pode delimitar quais doenças cobre, mas não pode eleger o método terapêutico da doença coberta. A cirurgia robótica para câncer de próstata é o exemplo perfeito: o que se discutia não era a inclusão de uma prestação inédita, e sim a atualização tecnológica de prestação já devida. Sob essa ótica, o caso sequer exigiria o teste da taxatividade mitigada, pois não há lacuna de cobertura, há divergência sobre a técnica. A Quarta Turma, prudentemente, fundamentou nas duas frentes, blindando o resultado contra ambas as objeções.
O contraste com o REsp 2.132.123/SP, em que a própria Quarta Turma afastou a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia robótica quando disponível a técnica convencional coberta, revela que a Corte não instituiu um direito absoluto à tecnologia de ponta. O divisor de águas é a combinação entre gravidade da patologia, prescrição fundamentada e vantagem clínica demonstrada. Em oncologia, a assimetria de risco (a perda de janela terapêutica é irreversível) justifica o standard mais protetivo. Fora dela, a demonstração da superioridade ou da imprescindibilidade da técnica permanece ônus do beneficiário. Resta, como ponto de tensão sistêmica, o custo: a universalização judicial de tecnologias caras pressiona a mutualidade e pode ser repassada aos prêmios. Esse argumento, contudo, perdeu força específica no caso da prostatectomia robótica, cuja incorporação ao rol foi aprovada pela própria ANS no fim de 2025, conforme noticiado, o que confirma, em sede regulatória, o juízo de eficácia que o Judiciário vinha antecipando.
Impacto prático
- Para advogados de beneficiários: em demandas oncológicas, o eixo argumentativo deixa de ser a natureza do rol e passa a ser a prova da prescrição médica fundamentada e da integração do procedimento ao tratamento do câncer; instrua a inicial com relatório médico detalhado, comprovação da negativa (ou mora) da operadora e literatura científica de suporte.
- Para operadoras: negativas baseadas exclusivamente na ausência do procedimento no rol, em contexto oncológico, tendem à reversão judicial com condenação ao ressarcimento integral; a análise interna deve migrar para os critérios técnicos da ADI 7.265/DF.
- A pretensão de danos morais não é automática: no caso, a questão foi devolvida à origem por depender de fatos e provas; o dano moral pela negativa indevida segue exigindo demonstração de agravamento concreto da situação do paciente.
- Em técnicas cirúrgicas alternativas fora da oncologia, o precedente não socorre automaticamente o beneficiário: a Quarta Turma já afastou a cobertura de robótica quando a via convencional coberta era adequada (REsp 2.132.123/SP).
- Juízes devem observar os deveres procedimentais fixados na ADI 7.265 e reiterados no Tema Repetitivo 1316 (consulta ao NATJUS quando disponível, verificação de prévio requerimento à operadora e ofício à ANS em caso de deferimento), sob pena de nulidade da decisão.
- Para concursos: memorize a tese literal (cobertura de tratamento oncológico com irrelevância da natureza do rol), os cinco requisitos cumulativos da ADI 7.265/DF e a tese da taxatividade mitigada dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP; a combinação dos três é pergunta provável em provas de magistratura, defensoria e procuradorias.
Conexões jurisprudenciais
O precedente dialoga diretamente com os EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Segunda Seção, julgados em 08/06/2022), matriz da taxatividade mitigada, e com a ADI 7.265/DF do STF, que fixou os requisitos cumulativos para cobertura fora do rol. No plano dos repetitivos, o Tema 1316/STJ (REsp 2.168.627/SP) determinou a aplicação imediata da Lei 14.454/2022 aos contratos anteriores e incorporou expressamente os parâmetros da ADI 7.265 ao exame judicial de coberturas não listadas.
Na linha específica da cirurgia robótica oncológica, a Terceira Turma vinha decidindo de modo idêntico: REsp 1.995.021/SP (julgado em 16/06/2025), REsp 2.192.659/RS (julgado em 25/08/2025, prostatectomia radical robótica com reembolso integral), REsp 2.193.872/PR (julgado em 15/09/2025, nefrectomia parcial robótica) e AgInt no REsp 2.234.367/SP (julgado em 22/04/2026, aplicando a Súmula 83/STJ ante a jurisprudência pacificada). Em sentido contrastante, fora do standard oncológico reforçado, o REsp 2.132.123/SP (Quarta Turma, julgado em 20/10/2025) afastou a obrigatoriedade da robótica quando coberta a cirurgia convencional adequada. Completam o quadro a Súmula 302/STJ (abusividade de cláusula limitadora em detrimento do tratamento da doença coberta), a Súmula 608/STJ (aplicação do CDC aos planos de saúde, salvo autogestão) e os Informativos 808, 812 e 864 do STJ, que documentam a construção gradual da orientação sobre rol da ANS e tratamento de câncer.