Contexto do caso
O litígio nasceu de uma ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais movida em favor de menor diagnosticado com paralisia cerebral, a quem o médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar pelo método TREINI, protocolo intensivo de reabilitação neuromotora desenvolvido no Brasil que articula, em regime concentrado, fisioterapia, terapia ocupacional e outras intervenções voltadas ao ganho de função motora. A operadora recusou a cobertura, apoiando-se no argumento clássico das negativas dessa natureza: o método não constaria do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.
O Tribunal de Justiça de São Paulo acolheu essa lógica e concluiu pela ausência de obrigatoriedade do custeio. A questão chegou ao STJ em momento sensível: desde que a Segunda Seção fixou a taxatividade em regra do rol da ANS (junho de 2022) e a Lei 14.454/2022 redefiniu o rol como referência básica com critérios legais de extensão, operadoras e beneficiários disputam, caso a caso, o alcance real dessa taxatividade, e as terapias multidisciplinares para pacientes com transtornos do neurodesenvolvimento e paralisia cerebral tornaram-se o principal campo de prova dessa disputa.
O que o tribunal decidiu
A Terceira Turma, por unanimidade, sob relatoria da Ministra Nancy Andrighi, conheceu e proveu o recurso especial do beneficiário. Reconheceu a abusividade da recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método TREINI, indicado para atender a necessidades fundamentais de saúde do paciente com paralisia cerebral, e determinou o custeio obrigatório pela operadora.
O acórdão não parou na declaração de abusividade: fixou o modo de cumprimento da obrigação. A operadora deve custear o tratamento por profissional integrante da rede credenciada ou, na ausência deste, realizar o reembolso diretamente ao prestador do serviço, nos termos do art. 4º, § 1º, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS.
Esse detalhe operacional distingue o julgado de dezenas de precedentes sobre o mesmo tema: em vez de remeter a família ao regime ordinário de reembolso pelas tabelas contratuais, com desembolso prévio e restituição parcial, o STJ aplicou a sistemática regulatória de garantia de atendimento, que transfere à operadora o ônus financeiro integral quando a rede credenciada é insuficiente.
Fundamentos
O ponto de partida é uma leitura fina do que a Segunda Seção realmente decidiu em 2022. A taxatividade em regra do rol da ANS costuma ser invocada como salvo-conduto para negativas, mas o próprio paradigma continha a semente da exceção que agora se consolida:
“A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma do STJ que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de pacientes diagnosticados com transtorno global do desenvolvimento, prescritas para preservar a saúde, a dignidade e o desenvolvimento do beneficiário.”
A partir daí, o raciocínio é de coerência sistêmica: se a jurisprudência consolidada do STJ impõe a cobertura de tratamentos multidisciplinares a menores com transtornos globais do desenvolvimento e paralisia cerebral, o acórdão paulista que a negou estava em dissonância com o Tribunal e deveria ser reformado. A ementa sintetiza o critério material da exceção:
“É configurada abusividade, em hipóteses excepcionais, na negativa de cobertura de sessões de terapia especializada, quando prescritas para preservar a saúde, a dignidade e o desenvolvimento do beneficiário. [...] No particular, é reconhecida a abusividade na recusa de cobertura do tratamento multidisciplinar pelo método TREINI, indicado para atender a necessidades fundamentais de saúde do paciente com paralisia cerebral, com o custeio obrigatório pela operadora.”
Por fim, o fundamento regulatório: o art. 4º, § 1º, da RN 566/2022 da ANS, que disciplina a garantia de atendimento ao beneficiário, serve de base normativa para a ordem de reembolso direto ao prestador quando não houver profissional credenciado apto a executar o tratamento.
Análise crítica
O julgado deve ser lido como peça de um movimento maior: a conversão da taxatividade mitigada, formulada em 2022 como regra com exceções casuísticas, em um verdadeiro sub-regime de cobertura obrigatória para terapias do neurodesenvolvimento. Entre 2022 e 2025, o STJ reconheceu sucessivamente a obrigatoriedade de custeio de musicoterapia, equoterapia, hidroterapia, psicomotricidade, métodos Bobath, Pediasuit e Therasuit, e agora, de modo reiterado, do TREINI (antes deste julgado, AREsp 2.697.838/RJ, REsp 2.157.765/SE e AgInt no REsp 2.206.366/SC já apontavam na mesma direção). A exceção, aqui, deixou de ser excepcional: para esse grupo de pacientes, a prescrição fundamentada do médico assistente praticamente esgota o juízo de cobertura.
Dois deslocamentos merecem atenção. O primeiro é subjetivo: a paralisia cerebral não integra a CID F84, reservada aos transtornos globais do desenvolvimento, e as diretrizes de utilização da ANS que asseguram terapias ilimitadas foram desenhadas com foco no espectro autista. O STJ, contudo, vem recusando essa distinção como critério de exclusão, como já fizera no AgInt no REsp 2.063.369/SP (Terceira Turma, j. 3/6/2024) em relação à síndrome de Down e à própria paralisia cerebral. O critério de cobertura passa a ser funcional (necessidade de habilitação e reabilitação) e não nosológico, opção coerente com a Convenção de Nova York e com o Estatuto da Pessoa com Deficiência.
O segundo deslocamento é remedial e talvez seja a contribuição mais duradoura do precedente. Ao determinar o reembolso diretamente ao prestador com base na RN 566/2022, o Tribunal neutraliza a estratégia de resistência mais eficaz das operadoras: aceitar a condenação, mas empurrar a família para o desembolso antecipado com restituição limitada às tabelas contratuais. Em tratamentos intensivos de alto custo, essa barreira financeira frequentemente equivale, na prática, à negativa. A ordem de pagamento direto realinha os incentivos e transforma a insuficiência da rede credenciada em problema da operadora, não do beneficiário.
Há, porém, um ponto que exige cautela crítica: a tese menciona nominalmente um método proprietário. O STJ não chancelou uma marca; chancelou a prescrição médica de terapia multidisciplinar, de que o TREINI é exemplo (a própria redação da tese usa a locução "a exemplo do"). Ainda assim, a citação nominal tende a ser usada em juízo como etiqueta de cobertura automática, o que pode tensionar o espaço legítimo de discussão técnica sobre evidência científica que a Lei 14.454/2022 reservou para procedimentos fora do rol. O equilíbrio fino está em reconhecer que a escolha da técnica cabe ao médico assistente, sem transformar cada denominação comercial em título executivo. Vale registrar que a Quarta Turma, no REsp 2.130.523/SP (j. 16/3/2026), admitiu recorte nessa cobertura quanto a órtese de treinador de marcha não vinculada a ato cirúrgico, sinal de que os componentes do pacote terapêutico ainda comportam análise individualizada.
O precedente antecipou a lógica que a Segunda Seção universalizaria meses depois no Tema 1.295: fixada em março de 2026, a tese repetitiva declarou abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar prescritas ao paciente com TEA, consolidando em rito vinculante o que julgados como o REsp 2.221.399/SP vinham construindo turma a turma.
Impacto prático
- Para advogados de beneficiários: instrua o pedido com prescrição circunstanciada do médico assistente demonstrando a necessidade do tratamento para a saúde, a dignidade e o desenvolvimento do paciente; esse é o gatilho da abusividade.
- Requeira expressamente, desde a inicial ou na tutela de urgência, o custeio pela rede credenciada ou o reembolso direto ao prestador (art. 4º, § 1º, da RN 566/2022 da ANS), evitando que a condenação se esvazie nas tabelas contratuais.
- Para operadoras: a negativa fundada apenas na ausência do método no rol da ANS é insustentável no STJ para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento ou paralisia cerebral; a margem de defesa concentra-se em componentes específicos do tratamento (como órteses não ligadas a ato cirúrgico, REsp 2.130.523/SP) e na prova sobre a prescrição.
- Para magistrados: o julgado fornece parâmetro pronto de dispositivo, com obrigação de fazer em dois níveis (rede credenciada e, subsidiariamente, reembolso direto ao prestador), reduzindo litigiosidade no cumprimento.
- Dano moral: após o Tema 1.365 (março de 2026), a recusa indevida de cobertura não gera dano moral presumido; o pedido compensatório exige prova de abalo concreto.
- Para concursos: memorize a sequência taxatividade em regra do rol (EREsp 1.889.704/SP) + abusividade da negativa de terapias multidisciplinares prescritas (Informativo 875) + Tema 1.295 (vedação de limite de sessões para TEA); alta incidência em Defensoria, Magistratura estadual e MP.
Conexões jurisprudenciais
O REsp 2.221.399/SP dialoga diretamente com o EREsp 1.889.704/SP (Segunda Seção, j. 8/6/2022), paradigma da taxatividade em regra do rol da ANS que, paradoxalmente, manteve a cobertura das terapias especializadas para transtorno global do desenvolvimento. Na linha específica do método TREINI, precedem o julgado o AREsp 2.697.838/RJ, o REsp 2.157.765/SE e o AgInt no REsp 2.206.366/SC, todos citados como jurisprudência reiterada; e o sucedem, confirmando a estabilização do entendimento, o REsp 2.049.249/RS (Quarta Turma, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 9/3/2026) e o REsp 2.130.523/SP (Quarta Turma, j. 16/3/2026), este último com a ressalva quanto a órtese não vinculada a ato cirúrgico.
Quanto à extensão subjetiva para além da CID F84, o antecedente relevante é o AgInt no REsp 2.063.369/SP (Terceira Turma, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 3/6/2024), que afastou a exclusão de cobertura para síndrome de Down e paralisia cerebral. No plano vinculante, o Tema 1.295/STJ (REsp 2.167.050/SP, paradigma) fixou que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar (psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas ao paciente com TEA, e o Tema 1.365/STJ definiu que a recusa indevida de cobertura não gera dano moral in re ipsa. No plano normativo, completam o quadro a Lei 9.656/1998 (art. 10, § 13, com a redação da Lei 14.454/2022) e a Resolução Normativa 566/2022 da ANS, fundamento direto da ordem de reembolso ao prestador.